Vitamine D en prévention du rachitisme : « ni trop ni pas assez »

La supplémentation en vitamine D du nourrisson, de l’enfant et de l’adolescent a pour objectif de prévenir le rachitisme. Des recommandations ont été publiées par la Société Française de Pédiatrie (SFP) en 2012 et par la Société européenne de gastroentérologie pédiatrique, hépatologie et nutrition (ESPGHAN) en 2013.

De nouvelles données ont toutefois émergé depuis.

Un groupe d’experts de plusieurs sociétés savantes françaises s’est donc à nouveau penché sur la question, et a élaboré un consensus en 35 points. Nous les avons résumés ici.

De la mesure dans le dosage de la vitamine D

Dans le cas où une évaluation du statut de l’enfant en vitamine D est nécessaire, les experts recommandent de mesurer le taux sérique de 25(OH)Vitamine D (25[OH]D), le dosage étant toujours réalisé, pour un même enfant, dans le même laboratoire. Ils recommandent de ne pas doser la 1,25(OH) Vitamine D en routine.

Le dosage de la 25(OH)D n’est pas nécessaire en population pédiatrique générale. Il ne doit être réalisé qu’en présence de signes cliniques ou de risque élevé de rachitisme.

En prévention du rachitisme dans la population pédiatrique générale, le taux de 25(OH)D doit être supérieur à 20 ng/ml, et de préférence supérieur à 30 ng/ml pour éviter tout risque de problème de minéralisation et les variabilités saisonnières, tout en conservant un taux inférieur à 50 ng/ml. Une toxicité a été constatée pour des taux dépassant 80 ng/ml.

Attention aux formulations sans AMM

Pour la supplémentation en vitamine D, les recommandations préconisent qu’elle soit comprise entre 400 UI et 800 UI par jour pour les enfants de 0 à 18 ans en bonne santé. Elle est quotidienne de préférence, en utilisant de la vitamine D2 ou D3.

En cas de difficultés d’observance, la supplémentation peut être intermittente, entre 2 à 18 ans, à raison de 50 000 UI de vitamine D3 tous les 3 mois ou 80 à 100 000 UI en automne et en hiver. Une dose unique de 200 000 UI de vitamine D dans l’année n’est pas recommandée. 

Les experts insistent sur le fait qu’il ne faut utiliser que des formulations de vitamine D ayant une autorisation de mise sur le marché. L’ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail) a en effet alerté récemment sur des cas d’hypercalcémies sévères chez des nouveau-nés recevant des compléments alimentaires enrichis en vitamine D, en alternative aux formes pharmaceutiques.

Certains de ces produits peuvent contenir une concentration de vitamine D 7 à 10 fois supérieure à celles des formes pharmaceutiques, faisant courir un risque important de surdosage.

Des parents s’inquiètent de certains excipients contenus dans les formes pharmaceutiques : les auteurs remarquent d’une part, qu’aucun effet indésirable lié à ces excipients n’a été reconnu, et d’autre part que le médecin peut choisir la formulation qu’il souhaite voir délivrée (sans ces excipients si c’est le souhait des parents).

Savoir repérer les enfants à risque de rachitisme 

Pour les enfants de 2 à 18 ans à risque de faible disponibilité de la vitamine D (enfants obèses, peau sombre ou non exposés au soleil), ou ayant une faible consommation de vitamine D (alimentation de type végan), la supplémentation doit être de 800 UI à 1 600 UI par jour, de préférence quotidienne, ou, en cas de difficultés d’observance, de 50 000 UI toutes les 6 semaines ou 80 000 - 100 000 tous les 3 mois.

Certaines pathologies augmentent le risque de rachitisme et de déficit en vitamine D : malabsorption, maldigestion, insuffisance rénale chronique, syndrome néphrotique, cholestase ou insuffisance hépatique, mucoviscidose, fragilités osseuses secondaires, pathologies inflammatoires chroniques, anorexie mentale, certaines pathologies cutanées, anticonvulsivants et dermocorticoïdes.

Les experts encouragent les praticiens à vérifier la bonne observance des prescriptions chez ces enfants à risque (des recommandations internationales spécifiques existent pour ces pathologies). Pour éviter tout surdosage, il est prudent, avant toute prescription de posologie plus élevée de vitamine D chez ces enfants, de s’assurer qu’ils ne reçoivent pas déjà une supplémentation achetée sans ordonnance.

Les experts recommandent aussi de doser la 25(OH)D en cas d’antécédent familial d’intoxication à la vitamine D, d’hypercalcémie, d’hypercalciurie, de calculs rénaux et de néphrocalcinose. Chez ces patients, une supplémentation quotidienne est préférable.

Des indispensables : les produits laitiers

Entre 1 et 18 ans, les enfants et les adolescents devraient consommer au moins 3 à 4 produits laitiers par jour, pour couvrir leurs besoins en calcium.

Une supplémentation calcique de 500-1000 mg par jour est recommandée pour ceux dont les apports quotidiens n’atteignent pas 300 mg (après ajustement pour la biodisponibilité du calcium alimentaire), particulièrement pour les enfants suivant une alimentation végan. Une évaluation de la consommation de calcium devrait être faite pour les enfants avec fractures et douleurs osseuses. 

Le diagnostic de déficit calcique nécessite une évaluation précise de la consommation, des radiographies des poignets et des genoux et un dosage plasmatique des phosphatases alcalines, de la PTH, de la 25(OH)D, du calcium et des phosphates et de l’excrétion urinaire du calcium.

Le cas particulier des prématurés

Pour les prématurés, l’apport en vitamine D doit être de 600 à 1 000 UI par jour pendant les premiers jours, en tenant compte de la vitamine D contenue dans le lait et dans l’alimentation parentérale, de la supplémentation pendant la grossesse et du poids de naissance.

Le dosage de la vitamine D est recommandé pour les enfants nés avant 32 semaines ou pesant moins de 1 500 g à 1 mois, avec comme valeur seuil minimale 50 nmol/l (20 ng/ml) et un seuil maximal de 120 nmol/48 ng/ml). Après la sortie de l’unité de soins intensifs, les mêmes recommandations que pour l’ensemble de la population pédiatrique peuvent être appliquées.

Enfin, les auteurs ont examiné le cas des enfants vivant dans les territoires ultra-marins et concluent que la prévention du rachitisme relève dans ces territoires des mêmes recommandations qu’en métropole.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Bacchetta J. et coll. : Vitamin D and calcium intakes in general pediatric populations: A French expert consensus paper. Arch Pediatr. 2022 Mar 16:S0929-693X(22)00073-2.

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