Crise des urgences : la copie du Dr Braun

Paris, le vendredi 1er juillet 2022 - Lors d’une ultime réunion de travail à Matignon, hier, les membres de la « mission flash » confiée au docteur François Braun ont proposé une version non définitive de leurs « boîte à outils » de soixante pages constituée de « quarante et une recommandations pour préserver notre réponse aux soins urgents et/ou non programmés cet été ».

Une part importante des mesures proposées visent à agir en amont, pour limiter les entrées aux urgences qui ont doublé en vingt ans, atteignant 22 millions de passages annuels dans un contexte de pénurie de médecins et plus généralement de soignants.

Réguler l’accès aux urgences

Recommandation phare : la mission préconise de « réguler les admissions », soit avec un « triage paramédical à l’entrée » des urgences, soit par une « régulation médicale préalable systématique » par le standard téléphonique du SAMU (le 15). Pour répondre à l’augmentation du nombre d’appels qui en découlerait, le rapport voudrait faciliter le recrutement des assistants de régulation médicale (ARM) (dés cet été !) et que soit financée « la mise à niveau de leurs effectifs ».

« À ce jour, 10 % des postes d’ARM sont vacants sur 52 Samu-Centre 15, ce qui représenterait 250 à 300 ETP d’ARM au niveau national », pour pallier cette pénurie, la mission suggère de financer la mise à niveau des effectifs ARM et de reporter la date butoir de leur certification à décembre 2025 au lieu de 2023.

Il est aussi préconisé d’intégrer d’autres professionnels de santé à cette régulation médicale comme des dentistes et des pédiatres ou encore, des sages-femmes. « Ces professionnels qui ont une connaissance accrue des filières de soins de leur spécialité doivent permettre d’organiser des prises en charges ambulatoires et des admissions directes sans passer par les urgences », estiment les auteurs de ce rapport.

La mission appelle aussi à déployer le « service d'accès aux soins » (SAS). Déjà mis en place dans 22 sites pilotes, le « SAS » se heurte à une rémunération jugée trop faible par les libéraux. Pour attirer plus de volontaires, le rapport recommande une rémunération de 100 euros brut de l'heure pour les généralistes acceptant de faire de la régulation, et l'attribution d'un supplément de 15 euros par acte aux médecins recevant un malade hors patientèle à la demande du Samu ou du SAS, dans la limite d'un plafond hebdomadaire. Le rapport préconise aussi d'élargir le principe de permanence des soins ambulatoires au samedi matin ou encore de dispenser de cotisations sociales les médecins retraités afin de favoriser le cumul emploi-retraite.

Pour les rémunérations des hospitaliers, la mission recommande une revalorisation du travail de nuit et des ponts du 14 juillet et du 15 août, ainsi qu’une prime pour les équipes des urgences psychiatriques, pédiatriques et gynécologiques.

Le document ouvre également la possibilité pour les médecins de ville d’hospitaliser directement leur patient en aigu. La mission imagine ainsi « d’imposer » à chaque hôpital une « cellule d’ordonnancement » joignable via un numéro direct diffusé par les URPS à tous les médecins et infirmiers libéraux. « La cellule se charge de faire rappeler le libéral dans les quatre heures par les spécialités concernées, celles-ci devant être en mesure de planifier une hospitalisation avec transport associé ».

Utiliser à plein la télémedecine

Le rapport suggère également de maintenir le remboursement à 100 % des téléconsultations cet été. Toujours dans le volet télémédecine il avance l’idée d’unités mobiles paramédicales : « un véhicule avec un secouriste, une infirmière et une mallette de télémédecine avec objets connectés se rend chez le patient à la demande du Samu pour réaliser une téléconsultation avec un médecin libéral ». Rappelons que dans la Manche, l'expérience s'est révélée positive avec « 667 interventions réalisées de janvier à avril 2022 par les deux unités en place, évitant 430 passages aux urgences sur 4 mois ».

Bed managers

Concernant l'aval, la mission plaide en premier lieu pour la mise en place obligatoire de « bed managers » avec une gestion des lits à l'échelle territoriale sous la responsabilité de l'Agence régionale de santé (ARS), ou encore le recours accru à l'hospitalisation à domicile (HAD). Une idée défendue de longue date par le Dr François Braun.

La permanence des soins en établissement (PDS-ES) devrait aussi être assurée « à l’échelle d’un territoire » par l’ARS, en impliquant spécialistes privés et publics. L'ARS deviendrait la garante pour l’été « d’une équité de PDS-ES tant pour les services d'urgence que pour des spécialités de deuxième ligne (gynéco-obstétrique dont les sages-femmes, radiologie, psychiatrie, chirurgie) », indique le rapport. L'ARS s'appuiera sur les URPS médecins pour l’offre libérale, en permettant « la désignation individuelle de médecins libéraux pour la PDS-ES ».

Les hommes de bonne volonté

Dans les territoires fragiles, la mission propose de « simplifier radicalement pour l’été la mise en application des protocoles de coopération entre professions de santé sous coordination médicale ». Depuis mars 2020, six protocoles de coopération ciblant des pathologies courantes simples de l’enfant et de l’adulte sont autorisés permettant aux professionnels délégués de prescrire traitements et examens.

La mission Braun préconise aussi d’autoriser les docteurs juniors avec licence de remplacement à travailler à l’hôpital public (actuellement ces licences délivrées par l'Ordre ne sont valables qu'en ville), et de leur accorder le droit au temps de travail additionnel (TTA), donc son paiement.

Plus globalement, le rapport veut faire appel à toutes les bonnes volontés pour passer l'été : participation des pompiers à l’activité des urgences, prolongation de l’autorisation d’exercice des Padhue (dont le dossier n'a pas encore été validé par la commission d'exercice), appel aux libéraux volontaires pour participer à l’activité hospitalière (avec une rémunération forfaitaire à la vacation).

Toutes ces mesures seront accompagnées d’une campagne d’information recommandant d’appeler le 15 avant de se déplacer.

L’AMUF en colère

Notons, que deux voix connues des urgentistes ont accueilli très fraîchement ce rapport. Pour Christophe Prudhomme (AMUF et CGT), sur France Info, « ces recommandations sont affligeantes et mettent la population en danger. Avoir un service d'urgence à 30 minutes de chez soi, ouvert 24 heures sur 24, 365 jours par an, ce n'est pas une option. C'est une nécessité absolue pour assurer la sécurité de la population. Il y a déjà des morts et il va y avoir des morts. Monsieur Braun, ce n'est plus un médecin. C'est un relais politique de monsieur Macron. On a gagné du temps. On a passé les législatives. Il a pondu un rapport avec des propositions de gestionnaires de lits. Cela n'a rien de nouveau. C'est une invention de madame Bachelot quand elle était ministre de la Santé et cela s'est avéré complétement inefficace depuis 10 ans. On n'a pas besoin de gestionnaires de lits. On a besoin de lits ouverts. On est dans une impasse. Et cela concerne aussi les maternités. Il y a des maternités qui vont fermer cet été. La femme qui pensait accoucher à 10 km de chez elle, on risque de lui dire, la maternité est fermée, il faut aller à 50 km. Et elle risque d'accoucher sur la route. C'est cela la réalité. C'est catastrophique ».

Même son de cloche pour son collègue, Patrick Pelloux (AMUF également) pour qui « on est en train de détruire le service public »…

Le verdict de la première ministre sur ce rapport doit être dévoilé lundi « au plus tard » a fait savoir mercredi la porte-parole du gouvernement, Olivia Grégoire.

F.H.

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Vos réactions (10)

  • Quelle régression !

    Le 01 juillet 2022

    Toujours tout toujours plus pour les urgences.
    À croire que la médecine se résume à des camions rouges et des pin pon.
    Quelle triste vue de la médecine !
    Quelle régression!
    J’ai connu un hôpital sans urgences avec une régulation faite par des médecins généralistes des vrais et cela n’allait pas plus mal…
    A méditer.

    Dr Didier Rieder

  • Ils font semblant de ne pas comprendre

    Le 01 juillet 2022

    La réaction de l'AMUF est affligeante.
    Il est pourtant clair, même dans le titre "mission flash", qu'il ne s'agit que de tenter de faire face aux problèmes d'accès aux soins urgents cet été. En aucun cas d'un plan pour les prochaines années qui sera élaboré et discuté par la Représentation nationale, le Ministère etc. Les grandes lignes devraient être déclinées en fonction des situations locales. Et c'est tant mieux.
    Si l'AMUF a une solution géniale pour cet été, qu'elle le fasse savoir.

    Dr Thibault Heimburger

  • Avoir une meilleure chaîne de soins de l'amont à l’aval!

    Le 01 juillet 2022

    La mission flash se termine...En fait rien n’a changé depuis le rapport Steg et le rapport du conseil économique et social sur les urgences dans les années 90 (du siècle passé.La catastrophe était prévisible…malgré différents rapports successifs.Les besoins sont sans cesse croissants par rapport aux moyens.
    Il y a deux fois plus de passages aux urgences, sans doute au bas mot deux fois plus de dépenses pour les hôpitaux (15% à l'époque ….).
    Les services de porte n’existent plus,Les UPATOU (unité de proximité, d’accueil,de traitement et d’orientation des urgences) et autre ANACOR (antenne d'accueil et d'orientation) et les SAU (service d'accueil des urgences) ont disparu au profit des Services d’URGENCES écrit en gros à l’entrée d'un hôpital qui parfois ne dispose que d’un unique chirurgien d’astreinte et d’un urgentiste de garde venant d’un autre hôpital ou il exerce à temps partiel…en garde également de 24 heures.
    Le tri est mal fait et les malades stagnent des heures sur des brancards parfois sans surveillance quand ils ne bénéficient pas d’une hospitalisation en UHCD (unité d’hospitalisation de courte durée) en attente d’un diagnostic, d’un codage (CCMU) et d’une place (20% d’hospitalisation) dans un service ou d’un retour à domicile (Comment?).
    Le personnel est épuisé et fuit maintenant ces services alors qu’il était autrefois enthousiaste …
    Les vraies urgences pour lesquelles les minutes comptent sont encore correctement assurées mais inégalement selon les territoires. Elles ne passent pas par les URGENCES,orientées par le SAMU et le SMUR dans des filières cardiovasculaires, neurovasculaires,et traumatologiques dans lesquelles les spécialistes ont toutes les peines du monde à assurer leur tableau de garde ou d’astreinte (combien de radiologues en France pour faire une embolisation en urgence la nuit, dans quel hôpital?,dans quelle clinique?) mais le choc septique, la péritonite voir une méningite cérébro-spinale contaminant les sujets contacts ne sont parfois pas diagnostiqués à temps. Si les enfants bénéficient parfois d'urgences pédiatriques dans les grandes villes où les délais d'attente sont trop longs pour des parents inquiets, des vieillards viennent encore aux urgences mourir dans l'anonymat de leur vie passée et de leurs antécédents médicaux...

    Les plans blancs sont activés et les services manquent encore un peu plus de moyens et les malades de chance.

    Que faire?
    Avoir une meilleure chaîne de soins de l'amont à l’aval!

    En amont:

    L'orientation du patient doit idéalement être faite par le médecin qui connait le mieux le patient ou son dossier (médecin traitant!)
    L’internat doit peut-être redevenir régional et les jeunes médecins accepteront d’autant mieux de faire un service civique dans une zone sous dotée que si tous les étudiants sont logés à la même enseigne !.La télé-médecine devrait leur permettre de prendre un avis rapidement d'un senior plus expérimenté.
    La création de maisons médicales doit être encouragée et les services d’urgences qui ne peuvent assurer une permanence des soins avec au moins deux médecins de garde(SMUR et accueil/tri des patients) fermés au profit d’une régulation et de moyens d’évacuation renforcés.
    Les moyens des SAMU et des SMUR, ainsi que les filières spécifiques doivent être soutenues y compris avec des moyens aériens dans des zones sous dotés et parfois difficile d'accès.
    Puisque on est en situation de médecine de catastrophe idéalement le tri doit être fait en amont par le plus expérimenté (régulateur du Samu) et pour les malades non triés se présentant spontanément faute de recours par le chef de service ou un adjoint à l'arrivée des urgences.

    La permanence des soins doit donc être revue ainsi que les horaires de travail de chaque intervenant y compris dans les services de soins dit d’urgences.
    Travailler en garde de 24 heures n’est pas raisonnable.Un pilote d’avion, pour des raison de sécurité, ne travaille pas 24H d’affilée et lorsqu’il n'y a plus assez de pilotes les vols sont annulés. Les contrôleurs aériens ont des temps de travail limités ! Ce n’est pas vrai que travailler 24h d’affilée est dans l’intérêt du patient!
    Les horaires de travail dans les services d’urgences devraient être identiques à ceux des service de soins critiques et les dépassements d’horaire comptabilisés et payés en heures supplémentaires dans tous les services de l'hôpital ...

    La garde se prend à 18H et fait l’objet maintenant d’un repos compensateur le lendemain, tout du moins à l’hôpital.
    Le personnel paramédical doit avoir le sentiment de faire partie d'une équipe, et ne pas être une variable d'ajustement pour son poste, ses horaires et ses congés.
    Dans l’immédiat, la période critique entre 18h et 20h correspondant à la fermeture des cabinets de ville après 18h et à l’accumulation des patients de la journée devrait être renforcée.

    En aval:

    Le problème se pose pour les 20% des patients qui doivent être hospitalisés et il serait peut être souhaitable que chaque service (gériatrie,infectiologie…) garde un ou deux lits disponibles pour accueillir les patients de l’UHCD,mais nous ne serions plus alors dans la logique de fermeture de lits...

    La collaboration Public/Privé doit être développée (pourquoi demander d’avantage au médecin traitant et oublier les services de soins critiques du privé?) l'Hôpital redeviendra un pôle d'excellence.
    Ce ne sont que quelques réflexions d'un anesthésiste Réanimateur de l'avant...

    Dr Jean Le Camus(ER)

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