Des déprogrammations de plus en plus difficilement supportées par les patients… et les médecins

Paris, le jeudi 29 avril 2021 – Aujourd’hui, 114 % des lits de soins critiques qui étaient ouverts en France fin 2019 sont occupés par des patients atteints de Covid. Si des disparités existent en fonction des régions (le taux est de 72  % en Bretagne, de 106 % dans le Grand-Est et de 152 % en Ile-de-France), ce chiffre global permet d’estimer en creux l’ampleur des déprogrammations nécessaires pour permettre la prise en charge de ces malades. Par ailleurs, alors que le nombre de patients hospitalisés et surtout admis en soins critiques connaît une stabilisation à un niveau très élevé (près de 6 000 patients dans le second cas) plus qu’une réelle décrue, l’incertitude majeure concerne les conditions de reprogrammation des centaines d’interventions annulées.

Décisions bureaucratiques

Aussi aujourd’hui, praticiens et patients se montrent de plus en plus irrités et inquiets des conséquences des ordres de déprogrammation émanant des Agences régionales de santé (ARS) et des directions hospitalières. En outre, ces dernières seraient loin d’être toujours dictées par une logique médicale et épidémique et manqueraient considérablement de souplesse et d’agilité. C’est ce que dénoncent tant les syndicats Avenir-Spé/Le Bloc (qui représentent notamment les chirurgiens libéraux) que le Syndicat national des anesthésistes réanimateurs de France (SNARF). Dans une lettre récente à Olivier Véran, le patron de la SNARF s’indigne de la situation lyonnaise : « Ainsi, alors que dans d’autres régions plus touchées et où le maintien d’une activité partielle a été autorisé, dans la région lyonnaise, le directeur général des HCL  a exigé la cessation brutale de toute activité (…) et ceci sans rapport avec la capacité de prise en charge de patients Covid » écrit le SNARF. De la même manière Avenir-Spé-Le Bloc dénoncent des décisions « unilatérales, bureaucratiques et administratives ».

Quelle responsabilité médicale ?

Or, ces praticiens déplorent l’absence de prise en considération des conséquences financières (pour le secteur libéral), mais surtout juridiques. « Dans ce contexte, quid de la responsabilité médicale ? La situation sanitaire est certes sans précédent, mais quand on annule un examen ou une intervention, il est parfois difficile de donner une autre date au patient qui pourra estimer qu'il y a perte de chance, et porter plainte. C'est un sujet majeur pour les mois à venir », remarque le président du Bloc, Philippe Cuq, cité par le Quotidien du médecin. Il est conforté dans son analyse par certaines remontées de compagnies d’assurance. Aussi, le syndicat recommande-t-il à ses adhérents, pour chaque décision administrative de déprogrammation, d’avertir l’ARS qu’ils n’acceptent d’endosser « ni le principe, ni la responsabilité » de ce choix.

Retards de diagnostic

Mais ce sont au-delà les conséquences médicales de ces vagues de déprogrammation massives qui mobilisent aujourd’hui un nombre croissant de chirurgiens, dans le privé comme dans le public. Dans les hôpitaux, les témoignages se multiplient ainsi pour évoquer comment l’organisation des plannings opératoires est l’objet de tensions croissantes. Les chiffres exacts des taux de déprogrammation sont difficiles à établir, de même que les pathologies concernées. La Direction générale de l’Offre de soins énonce le principe : « le caractère d’urgence de soins et de perte de chance du patient demeurent les critères essentiels de déprogrammation et reprogrammation. » Ainsi « les déprogrammations doivent être effectuées tout en garantissant une prise en charge dans les meilleures conditions possibles, en hospitalisation complète ou en ambulatoire, des patients atteints de cancer, en attente de greffe, suivis pour une maladie chronique, ou requérant des soins urgents ainsi que les mineurs ». Si, en accord avec cette préconisation de la DGOS, la sanctuarisation de la « cancérologie » a été posée comme règle par la plupart des administrations, les activités de dépistage restent cependant impactées. Un point sur lequel le Collectif Inter-Urgences a voulu alerter au début du mois en donnant comme exemple (fictif) de patient pouvant souffrir d’une déprogrammation, celui dont la coloscopie est annulée et qui découvre être atteint d’un cancer huit mois plus tard. Alors que la Ligue contre le cancer évalue à 100 000 les retards de diagnostic, l’exemple est considéré comme parlant par la plupart des spécialistes.

Tri ou pas tri ? Perte de chance ou risque de dégradation ?

Beaucoup reconnaissent également qu’ils sont indubitablement mis dans une situation de « tri » des patients, même si des nuances existent. Quand Avenir-Spé/Le Bloc dénonce : « En dépit des déclarations politiques, force est de constater que le tri des patients existe depuis de nombreux mois », à Lyon, Michel Fesy, chef du pôle de chirurgie aux HCL analysait dans Le Monde :  « On arrive à faire l’urgence, la traumatologie, le risque infectieux… il n’y a pas de tri (…) Mais cela n’a rien d’anodin pour autant, j’ai une centaine de patients en liste d’attente », et parmi eux, « des patients qui souffrent ». La notion de « perte de chance » est elle aussi sujette à interprétation. « Si un certain nombre d’interventions n’ont pas de caractère d’urgence, il n’en reste pas moins que le report de certaines chirurgies peut entraîner une perte de chance pour ces patients qui restent sur une liste en attente d’être reprogrammés », écrivait récemment un collectif de chirurgiens dans une tribune publiée par Le Monde.  « Bien sûr, tout peut être “perte de chance”, car par définition on n’opère pas pour rien. Mais il y a une gradation, une hiérarchisation qu’on effectue de manière habituelle, c’est le propre de notre métier d’identifier les situations les plus urgentes, et aujourd’hui, on le fait de manière exacerbée », signale le docteur Delphine Vaudoyer (chirurgie digestive). Au-delà des divergences sémantiques, les praticiens s’accordent pour constater qu’il existe pour tous les patients un risque d’aggravation de la difficulté de prise en charge adaptée de la douleur et de dégradation de la situation pathologique, pouvant entraîner des conséquences irréversibles. Ainsi, alors que l’orthopédie est le secteur le plus touché (6,3 millions d’actes avaient été annulés dans le monde au moment de la première vague), les répercussions sont loin d’être toujours anodines. Jérôme Goeminne, directeur général du groupement hospitalier Cœur Grand Est et président du Syndicat des manageurs publics de santé évoquait ainsi sur LCI : « quand vous avez 60-70 ans et que vous attendez une telle intervention, vous ne bougez plus. Derrière, le risque est réel pour que ces gens ne recouvrent pas toute leur mobilité ». La dimension psychologique doit également être prise en considération. Delphine Vaudoyer fait ainsi remarquer « Il y a de la cancérologie qu’on peut faire attendre un peu, avec une chimiothérapie de plus. Mais il y a toute la part psychologique, vous deviez “enlever le cancer” à un patient, et vous reportez… ». Or, certaines associations de patients ont déploré le caractère hétérogène des procédures d’information des patients. « Lors de la première vague, il y avait une grande détresse. Une grande proportion de patients s’est sentie abandonnée: il n’y avait pas de nouvelle, pas de date, pas d’horizon et pas d’information sur les conséquences des déprogrammations les concernant » relatait ainsi récemment dans le Dauphiné Libéré le Dr Jean-Pierre Thierry, conseil médical de la fédération d’associations de patients France Assos Santé. Il notait encore que l’information des patients « avait été très hétérogène. Cela peut dépendre d’un hôpital à l’autre, voire d’un service à l’autre » et  espérait prudemment concernant la vague actuelle : « Cette troisième vague a été suffisamment peu anticipée pour surprendre encore mais je pense qu’il y aura des progrès même si on n’est pas encore en mesure de les évaluer. Les déprogrammations désorganisent l’hôpital complètement à tous niveaux ».

Dis quand reprogrammeras-tu ?

Ces associations de patients se montrent également inquiètes des conditions de reprogrammation. Ces dernières restent en effet difficiles. Interrogé en août par France Assos, le professeur Philippe Clavert, chirurgien et coordonnateur général des blocs opératoires des hôpitaux universitaires de Strasbourg avait signalé : « Globalement, à ce jour, au CHU ou dans les cliniques alentours, avec qui nous nous coordonnons depuis le début de la crise sanitaire, nous sommes entre 70 % et 80 % environ de notre activité d’avant Covid et ne pouvons pas programmer beaucoup plus de patients à l’heure actuelle. (…) On imagine que l’activité pourrait reprendre son cours d’avant Covid à partir d’octobre 2021, si bien sûr l’épidémie ne repart pas comme en mars dernier. Au niveau des chirurgies annulées à cause de la Covid-19, tout est mis en œuvre pour que, selon l’urgence, au cas par cas, chaque intervention puisse être à nouveau reprogrammée. Cependant, même si l’activité dans les blocs opératoires reprend en octobre comme avant la crise, certains patients devront malheureusement attendre plusieurs semaines, voire plusieurs mois, avant de se voir proposer une nouvelle date d’intervention ». Le répit des hôpitaux ayant été très modéré depuis octobre, on mesure combien ces reprogrammations ont dû être compromises.

Des premiers chiffres désarmants

Les conséquences concrètes de ces déprogrammations sont difficiles à mesurer. Quelques chiffres offrent cependant un panorama alarmant. Le réseau UNICANCER a ainsi relevé qu’il y avait eu en 2020 « presque -7% de patients dans le réseau, alors que chaque année habituellement il y en a +3 % », une diminution majeure qui pourrait représenter « 1 000 à 6 000 décès supplémentaires » selon le réseau, tandis que la Ligue contre le cancer parle pour sa part de 13 500 décès prématurés. De son côté, l’association Renaloo (patients insuffisants rénaux chronique) rappelle qu’un « millier de greffes rénales n'ont pas été réalisées l'an dernier et que 16.000 personnes sont actuellement en attente ».

Aurélie Haroche

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Mettre en cause les décideurs ?

    Le 29 avril 2021

    Comment en est on arrivé là ?
    Tout a été dit, écrit, chiffres à l'appui après la première vague (données italiennes), prévisions disponibles (nombres d'actes, gravité , etc) ... et on abandonne une décision aussi drastique à un plumitif qui pense avoir tout compris (ultracrépidiarisme).
    Ce n'est pas la peine de retourner des arguments médicaux (c'est déjà fait et malheureusement inaudible et de manière avérée).
    Puisque l'exécutif se retranche derrière ses exécutants locaux (les ARS) mieux vaut utiliser en effet l'argument juridique :
    - tant d'interventions annulées = tel risque de morbi mortalité (effectif global).
    - cas particuliers : M. Dupont voit son état s'aggraver du fait du retard, il présente une perte de chance, son opération va devenir urgente à très court terme , ... et il envisage de porter plainte !

    Toutes ces interventions et soins reportés vont en effet devenir urgents à un certain moment (moment qui est arrivé pour beaucoup : douleur insupportable, fonte musculaire, dégradation psychique, etc), et nous savons très bien que l'urgence est en soi une perte de chance ! La première vague et sa déprogrammation ont déjà grillé cette cartouche !

    Donc je rejoins les partisans de la mise en cause directe des ARS et des directeurs d'établissement par les praticiens et leurs patients, voire de passer outre quitte à affronter après ces instances en procédure aussi publique que possible.

    Dr F Chassaing

Réagir à cet article