La protection ciblée des personnes vulnérables doit-elle vraiment être écartée ?

Paris, le samedi 14 novembre 2020 – Samedi dernier, Le Monde assurait que l’exécutif réfléchissait à un confinement des personnes les plus à risque de présenter une forme grave de Covid-19. « On travaille dessus, si l’épidémie réduit » indiquait ainsi un proche de l’Elysée cité par le quotidien du soir. Pourtant, quelques heures plus tard, plusieurs membres du gouvernement infirmaient ces rumeurs de façon énergique, insistant sur l’importance de la « solidarité entre les générations » et s’interrogeant sur sa réelle faisabilité. La démonstration faite par le chef de l’État, lors de son annonce d’un nouveau confinement, rappelant que des formes graves pouvaient également frapper des personnes jeunes et des sujets non porteurs de morbidités, a ensuite été reprise en filigrane par le Premier ministre, Jean Castex, qui lors de sa conférence de presse jeudi 12 novembre a rappelé que 40 % des personnes en réanimation sont âgées de moins de 65 ans (ce qui est peut-être cependant en partie la conséquence que l’indication de la réanimation est souvent limitée pour les plus âgés).

Une vie la plus normale possible pour les sujets à faible risque

Le confinement ciblé également parfois appelé « protection focalisée » est pourtant défendu par un nombre croissant d’experts, scientifiques et médicaux, mais aussi économiques. Le plus célèbre plaidoyer en la matière est ce qui a été appelée la déclaration de Great Barrington initiée par le Dr Martin Kulldorff (professeur de médecine à Harvard, biostatisticien et épidémiologiste), le Dr Sunetra Gupta (professeur à l'université d'Oxford, épidémiologiste spécialisée en immunologie) et le Dr Jay Bhattacharya (professeur à l’École Médicale de l'université de Stanford, épidémiologiste, économiste de la santé et expert en santé publique) et qui depuis a été signé par de nombreux experts médicaux et scientifiques (le nombre exact est cependant sujet à caution, car la procédure de signature est sans contrôle et permet donc à des non professionnels de santé de se faire passer pour tels). Les auteurs du texte partent d’un constat qui fait l’unanimité (ce qui est rare concernant la Covid !) : « Nous savons que la vulnérabilité à la mort par le COVID-19 est plus de mille fois plus haute parmi les personnes âgées et infirmes que chez les jeunes ». Forts de cette observation et remarquant encore que « L'immunité grandissant dans la population, le risque d'infection baisse pour tout le monde, y compris les plus vulnérables », ils défendent : « Une approche à la fois compassionnelle et prenant en compte les risques et les bénéfices consiste à autoriser celles et ceux qui ont le moins de risques de mourir du virus de vivre leurs vies normalement afin qu'ils « fabriquent » de l'immunité au travers d'infections naturelles tout en protégeant celles et ceux qui ont le plus de risques de mourir. Nous appelons cela la Protection Focalisée (Focused Protection) ». Cette préconisation est assortie de propositions très concrètes, telles que le dépistage systématique des personnes travaillant dans les établissements pour personnes âgées, ainsi que de leurs visiteurs, le déploiement des livraisons à domicile et les rencontres avec la famille et les amis à l’extérieur en respectant les distances. « Une liste de mesure complète et détaillée, incluant des approches pour les foyers comprenant plusieurs générations, peut être mise en œuvre » ajoutent-ils encore.

Des données statistiques implacables

Ces dernières semaines, les prises de position s’appuyant sur des arguments similaires se sont multipliées en France (en se concentrant plus certainement sur la question du confinement ciblé plutôt que sur celle de l’immunité collective). « Depuis mars, les personnes de 65 ans et plus représentent trois hospitalisations Covid sur quatre et neuf décès sur dix. Pourquoi confiner les jeunes et les actifs pour protéger les personnes vulnérables, alors que confiner directement ces dernières serait à la fois plus efficace d’un point de vue médical et beaucoup moins coûteux d’un point de vue économique ? » écrit ainsi l’économiste Christian Gollier dans Le Monde. « Les statistiques communiquées quotidiennement par Santé Publique France sont implacables: depuis mars, les moins de 30 ans ne représentent qu’entre 1 % et 3 % du total des hospitalisations en France alors que la proportion des plus de 60 ans varie entre 72 % et 82 %. Ce clivage générationnel est encore plus frappant sur les chiffres de réanimation. Au pic hospitalier du 5 avril, il y avait 104 personnes de moins de 30 ans en réanimation contre 4454 de plus de 60 ans, soit un rapport de 1 à 43. C’est un fait, la tension dans nos hôpitaux est une question d’âge » écrit en écho dans le Figaro Maxime Sbaihi (économiste et directeur général du think-tank libéral GenerationLibre).

Confiner les plus faibles pour assurer aux autres les meilleurs soins en cas de formes graves

Au-delà de ce constat, les Français qui défendent l’idée d’une protection focalisée détaillent les mesures qui pourraient être prises, qui font écho à celles de la déclaration de Great Barrington. « Un esprit logique en conclura immédiatement : installons donc toutes les mesures qui permettront à ces personnes d’être protégées, sans les discriminer en attentant à leurs droits et libertés. Il est parfaitement possible, en effet, de donner les moyens effectifs aux personnes vulnérables, sur une base volontaire mais fortement recommandée : de rester chez elles grâce à des distributions à domicile de tout le nécessaire ; d’être relogées temporairement si elles vivent avec d’autres générations susceptibles de les contaminer ; si elles sont économiquement actives, de se mettre en télétravail ou en chômage partiel ; de circuler dans les espaces publics grâce à des mesures de prophylaxie généralisées et adéquates (distanciation, port du masque en intérieur ou en cas de forte densité…) et grâce à l’augmentation de l’offre des transports en commun, pour qu’une véritable distanciation soit possible ; de se retrouver en famille et entre amis de préférence en extérieur et munies des protections adéquates » énumèrent dans Libération Philippe Pelletier géographe à l’université de Lyon, Annick Stevens, docteur en philosophie, fondatrice de l’université populaire de Marseille et Jacques van Helden professeur de bio-informatique à Aix-Marseille Université. Et face à ceux qui rétorquent que les formes graves existent également chez les sujets jeunes ou relativement jeunes et sans comorbidités (qui peuvent également être menacés par des formes graves d’autres maladies infectieuses ou des accidents et autres effets secondaires de la vie), ces derniers auteurs répondent : «Oui, il y a des cas de formes graves en dehors des catégories répertoriées comme vulnérables, et il n’y a pas de malades et de morts acceptables a priori. Mais la protection ciblée vise à ce qu’il y en ait le moins possible, y compris dans les catégories peu vulnérables. Si les hôpitaux ne doivent s’occuper que de celles-là, ils ne seront pas débordés ».

Le confinement efficace, mais pas sans conséquences

Les défenseurs d’une protection ciblée sont loin de tous considérer que le confinement généralisé soit inutile, mais ils en rappellent les conséquences sur l’économie, l’accès aux soins, l’instruction, la santé psychique, ainsi que la vie sociale, sportive et culturelle. Ainsi, dans Libération, les trois scientifiques notent à propos de la stratégie du contrôle de la circulation qui est préférée par d’autres : « Si on pense que seule la suppression des contacts généralisée à toute la population pourra empêcher une nouvelle situation similaire à avril, alors il faut reconfiner totalement : isoler chaque foyer, livrer le ravitaillement par robots, communiquer exclusivement par télécommunications, sans laisser aucune chance à l’immunité de progresser jusqu’à ce que soit disponible la vaccination que certains voient comme la seule planche de salut »

Que se passe-t-il en Suède et en Turquie

Face à cette promotion de la protection ciblée, les réticents notent que les expériences de cette solution restent restreintes. Elles ne sont cependant pas inexistantes. Ainsi, la Turquie a imposé un confinement aux plus de 65 ans et aux plus vulnérables entre mars et mai, qui a été assoupli entre mai et juin et qui demeure aujourd’hui avec un niveau de contrainte différent en fonction des régions. Or, la Turquie connaît un nombre de morts bien inférieur à la France (11 233 décès pour une population de 82 millions). Si cette différence pourrait être discutée et si le caractère très strict des mesures qui se sont imposées pour les plus vulnérables pourrait également l’être (elles étaient plus rigides que celles qui ont concerné tous les Français au printemps), le cas turc n’est pas totalement dénué d’intérêt. La situation Suédoise pour sa part est brandie aussi bien comme un contre-exemple que comme une leçon. Mais le Dr Claudina Michal-Teitelbaum invite pour sa part à considérer l’évolution de la stratégie suédoise : avec une insuffisante protection des EHPAD au printemps qui a probablement conduit à une mortalité élevée (comparativement notamment aux autres pays scandinaves) et avec aujourd’hui un contrôle apparemment bien plus efficace de la circulation du virus chez les plus à risque. « Ainsi, la situation actuelle de la Suède en termes d'incidence est comparable à celle de la France à la mi-octobre. Mais en matière de nombre de cas en réanimation et de décès par million d'habitants, elle est comparable à celle de la France à la mi-septembre, avec 0,5 décès/million. L'explication la plus probable semble être la relative protection dont profitent les aînés suédois, dont le taux d'incidence se situe au même niveau que celui des plus jeunes, contrairement à ce qui se passe en France. Tout l'intérêt de protéger de manière ciblé les personnes âgées, en particulier pour éviter que les hôpitaux soient débordés et que les décès atteignent des niveaux inquiétants, apparaît quand on sait que 85 % des hospitalisations, 70 % des cas en réa et 90 % des décès ont lieu chez les plus de 60 ans » a-t-elle ainsi récemment analysé sur Twitter.

Une délimitation délicate

Cependant, les réticences demeurent. Elles sont éthiques et philosophiques : comment décréter le confinement ciblé sans induire une stigmatisation des personnes concernées et un sentiment d’infantilisation ? Comment éviter l’isolement des plus âgés, dont les conséquences redoutables ont été observées au printemps ? Ensuite, ceux qui sont plus certainement favorables à un confinement généralisé martèlent : « Retarder les contaminations revient à sauver des vies (…) La séparation entre « vulnérables » et « faible risque » est tout à fait théorique (…) Tout le monde est d’accord pour dire qu’il faut protéger les patients vulnérables. Mais nous n’en avons pas les moyens. A moins de contrôler l’épidémie ».Tel est notamment le point de vue de M. Lipsitch (épidémiologiste à la Harvard Chan school of public health), qui a signé le John Snow Memo (https://johnsnowmemo.com), un plaidoyer en faveur de politiques très restrictives pour limiter au maximum la circulation du virus à l’occasion d’un débat organisé par le JAMA le 6 novembre et dont le professeur Yonathan Freund a proposé sur son fil Twitter un intéressant résumé. Sur cette difficile délimitation entre personnes vulnérables et personnes à faible risque, Howard Bauchner, rédacteur en chef du JAMA à l’origine de ce dialogue entre M. Lipsitch et Jay Bhattacharya note encore que le concept de population à faible risque peut-être discutable « surtout dans un pays comme les USA où près de 100 millions de personnes peuvent être considérées à risque, en particulier dû à l’épidémie d’obésité ».

Cependant, ce dialogue révèle que des points d’accord peuvent être trouvés : ainsi les deux épidémiologistes semblent plutôt considérer que les écoles doivent demeurer ouvertes, tandis que Jay Bhattacharya reconnaît à demi-mots que la déclaration de Barrington pourrait se montrer plus précise sur les mesures destinées à éviter la propagation du virus qui doivent continuer à être appliquées dans la population active (port du masque, lavage des mains, distance physique…), compte tenu notamment des incertitudes qui existent sur la durée de l’immunité.

Le confinement, une fausse protection pour les plus vulnérables ?

Au-delà de ces points d’accord, ce débat sur la protection ciblée pourrait également être une invitation à mieux considérer les risques des plus vulnérables. Or, le confinement pourrait conduire à un faux sentiment de protection de ces derniers. Ainsi, les exemples seraient nombreux de l’insuffisance des mesures les concernant en France. « En France, en raison d'un défaut de priorisation des personnes et lieux à risque, nous assistons à nouveau à une explosion des clusters dans les EHPAD qui sont les institutions de très loin les plus concernées (...), puisque 6,5 % des EHPAD présentent des clusters (…) Cela va aboutir immanquablement à une forte augmentation des décès qui va justifier à son tour des réactions alarmistes et de panique et un renforcement des mesures contraignantes. Je pense que ce qu'on va retenir de cette crise c'est l'incapacité des autorités à prioriser la protection des personnes vulnérables et l'insistance honteuse de certains à vouloir faire peser sur les enfants le poids de leur anxiété au détriment de leur santé et bien-être », remarquait ainsi il y a quelques semaines le Dr Michal-Teitelbaum. De leur côté, dans Le Monde, Florence Jusot (professeur de sciences économiques à l’université Paris-Dauphine et vice-présidente chargée des affaires scientifiques et internationales du Collège des économistes de la santé, Pierre Madec (économiste à l’Observatoire français des conjonctures économiques) et Jérôme Wittwer (professeur de sciences économiques à l’université de Bordeaux et président du Collège des économistes de la santé) présentent dans une tribune publiée par le Monde d’autres données. «Dans une étude publiée le 26 juin, nous estimions à 12,6 millions le nombre de personnes à risque de forme de grave de Covid-19 du fait de leur pathologie, hors critère d’âge [soit un peu moins de 20 % de la population française]. Alors que la protection de ces publics a été fixée comme priorité du président de la République, l’appel à poursuivre l’activité « avec plus d’intensité » qu’au printemps interroge. Toujours selon nos calculs, 4,8 millions de personnes vulnérables occupaient alors un emploi et, parmi elles, 3,5 millions se trouvaient en incapacité de télétravailler. C’est le cas, par exemple, des personnels de l’enseignement primaire et secondaire, de certains agents de la fonction publique, de travailleurs du secteur de la construction ou de l’industrie mais aussi de certains salariés des commerces qualifiés d’« essentiels », en contact direct avec le public ».

Or « Malgré les déclarations du président de la République ou du premier ministre, peu de publicité a pourtant été faite autour de l’existence des dispositifs légaux de protection de ces employés. Le non-recours a été estimé au mois de juin à 80 % et il est certainement encore plus élevé aujourd’hui. (…) Alors que le gouvernement appelle à maintenir une activité économique la plus intense possible, celui-ci ne met pas tout en œuvre pour rendre effective la protection des travailleurs vulnérables. Cette carence fait peser un risque important sur l’état de santé des personnes concernées et sur la capacité des hôpitaux français à absorber la deuxième vague de l’épidémie » concluaient les auteurs. Ainsi, semble-t-il qu’avant même de s’interroger sur la pertinence d’un confinement ciblé par rapport à un confinement généralisé, la protection effective des plus vulnérables, quel que soit le contexte global choisi, doit être revue.

On pourra relire :
La déclaration de Great Barrington
La tribune de Christian Gollier
La tribune de Maxime Sbaihi
La tribune collective parue dans Libération
Le fil Twitter de Yonathan Freund
Le fil Twitter de Claudina Michal-Teitelbaum
La tribune collective parue dans Le Monde

Aurélie Haroche

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Vos réactions (5)

  • Un déni inadmissible

    Le 14 novembre 2020

    Il est honteux pour un Etat responsable de ne pas se donner des moyens concrets pour permettre aux sujets vulnérables de se protéger efficacement.
    Parler de "stigmatisation" montre les dégâts intellectuels et humains que provoque le nouvel ordre moral imposé par des "penseurs" totalement dévoyés.

    Dr Pierre Rimbaud

  • Le scandale des EPHAD

    Le 14 novembre 2020

    Excellente tribune d'Aurélie Haroche
    Le dernier couvre feu était en fait un confinement nocturne visant les « jeunes ».
    Le confinement actuel est un confinement qui touche les personnes qui ne travaillent pas (retraités en particulier, chômeurs, et commerces non essentiels). Donc, les personnes de plus de 65 ans (dites à risques) sont déjà confinés, comme lors du premier confinement.
    Je suis d’accord avec la stratégie qui consiste à continuer à confiner les personnes à risque, à condition de « libérer » toutes les autres.
    Mais le confinement des personnes à risque doit s’associer à une prise de conscience des autres personnes dans leur relations « physiques » (distanciation physique) avec les personnes à risques.
    Il faudrait aussi redéfinir le risque liées à l’âge. Nous ne sommes plus au début du 20e siècle ; aujourd’hui’ une personne de moins de 80 ans (certains diront 90 ans), sans aucune comorbidité, ne devrait plus être considérée comme une personne à risque.
    Surtout, la vraie anomalie, le vrai scandale est que l’on continue à avoir des décès dus à la Covid 19 dans les EHPAD, là où se trouvent les vraies personnes à risque. Pourquoi ?

    Pr Dominique Baudon

  • Laissons les jeunes s’immuniser

    Le 15 novembre 2020

    Il est maintenant certain que ce virus est là pour longtemps. L’épidémie ne se calmera que quand 80% de la population sera immunisée. Par bonheur les jeunes font des formes bénignes. Alors pourquoi fermer les écoles, les plages, etc... dans la mesure où les contacts entre jeunes sont le seul moyen actuel d’augmenter le taux d’immunisés. Les grands parents ont compris qu’il fallait éviter le contact des jeunes et ils veulent bien rester cloîtrés, mais il leur tarde de pouvoir ressortir dans un monde libéré du risque. Or le confinement global ne soigne rien, il évite juste la saturation des hôpitaux, à la « libération » on retrouvera le même niveau de risque car l’immunité collective n’aura pas progressé. On n’attend pas trop du vaccin ?

    Dr Jean-Marie Malby

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