Lyme : la HAS reconnaît la « forme chronique »…et parvient à se mettre tout le monde à dos !

Paris, le jeudi 21 juin 2018 - La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié, hier, ses recommandations de bonne pratique sur la « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » qui étaient attendues depuis 2016. Au centre des attentions, la position de l’agence sur la « forme persistante » de la maladie de Lyme dont la réalité demeure contestée.

Symptomatologie/syndrome persistant polymorphe après une possible piqûre de tique : une nouvelle entité

Dès son introduction, la HAS marche sur des œufs et souligne qu’en l’absence « de consensus du groupe de travail sur le choix du terme symptomatologie ou syndrome, le groupe de travail propose de garder les deux termes » et d’utiliser l’acronyme SPPT.

L’agence rappelle aussi « qu’il n’existe pas à ce jour de test sérologique validé qui permette de faire la différence entre une cicatrice sérologique d’une infection passée et une infection active, que ce soit en France ou à l’étranger (…) qu’en cas de découverte fortuite d’une sérologie de Lyme positive sans signe clinique évocateur d’une infection à Borrelia burgdorferi sensu lato, d’une autre MVT [Maladies vectorielles à tiques NDLR] ni d’un SPPT, il n’est pas recommandé de poursuivre les investigations ni de traiter le patient ». Reste donc que « le praticien de premier recours peut ainsi être confronté à des patients ayant des symptômes polymorphes persistants non expliqués, avec une sérologie de Lyme positive ou négative à l’ELISA ».

Ces « symptômes polymorphes persistants » recouvrent « un syndrome polyalgique, une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques, des plaintes cognitives » qui peuvent être associés à des « signes fonctionnels polyorganiques » se manifestant sur une période de plus de 6 mois et apparaissant après une piqûre de tique possible, avec ou sans antécédent d’érythème migrant.

Un diagnostic d’exclusion

Cette symptomatologie, ne suffira pas, néanmoins, à poser un diagnostic de SPPT et il ne pourra être avéré qu’après avoir exclu un grand nombre d’autres pathologies.

La HAS recommande aussi, après un « interrogatoire minutieux et l’examen clinique complet », d’éliminer les autres maladies vectorielles à tiques (Rickettiose, babésiose…), une maladie inflammatoire chronique, une infection par différents agents (VIH, syphilis, HVC, HVB, EBV, CMV), une fièvre Q, une brucellose, une infection par Parvovirus B19, une maladie de Whipple, une néoplasie, un syndrome paranéoplasique, un syndrome d’apnée du sommeil ou, plus simplement une réinfection à Borrelia burgdorferi !

La HAS recommande également un large éventail de bilans, des fonctions endocriniennes, rénales, hépatiques et de rechercher des carences martiales, d’effectuer un bilan phosphocalcique, et des dosages vitaminiques.

Il apparaît également, que, pour la HAS, un bilan psychiatrique est essentiel, car ces troubles pourraient mimer un SPPT ou seraient souvent présents en tant que comorbidités ; elle recommande ainsi de rechercher des troubles dépressifs et anxieux, un syndrome d’épuisement professionnel, une souffrance au travail, un stress post-traumatique, des addictions et pour les enfants un harcèlement scolaire ou une maltraitance intra-familiale.

La HAS ouvre la porte aux antibiothérapies au long cours

Une fois le diagnostic effectué, la HAS propose « une approche globale et intégrée de prise en charge » par des spécialistes de la maladie de Lyme mais aussi des référents spécialisés dans l’exploration de la fatigue chronique et de la fibromyalgie et de la douleur. En outre, il sera permis d’ordonner un « un traitement antibiotique d’épreuve » au delà d’un mois, satisfaisant ainsi une revendication de longue date de nombreux patients.

D’autre part, si la prise en charge psychologique ne doit pas être « la sortie de secours » d’un praticien qui ne sait plus comment soulager son patient, elle est souvent nécessaire, pour la HAS, pour l’approche de ces malades…

Vers des Lymatauriom ?

Afin d’aider le praticien dans la prise en charge de ces patients, il est proposé une nouvelle organisation de soins avec la création de centres spécialisés dans les MVT permettant une prise en charge multidisciplinaire et pluri-professionnelle plus adaptée « avec des équipes expérimentées et une prise en charge personnalisée des patients atteints de formes complexes de borréliose de Lyme, mais surtout de SPPT. Ces centres spécialisés contribueraient à mettre en place des recherches multicentriques ».

Pour une fois, pro et anti à l’unisson !

Partisans et opposants de l’existence d’une forme persistante de la maladie de Lyme, dans une belle unanimité, rejettent ce plan.

Pour la SPILF (Société de pathologie infectieuse de langue française) le texte est contestable car il ouvre la porte « à des dérives médicales pouvant être délétères pour les patients ». Elle s’indigne de la reconnaissance du SPPT « un ensemble de symptômes mal défini, [qui] n’existe pas dans la littérature médicale internationale et pourrait conduire à des excès de diagnostics susceptibles d’orienter les patients vers des prises en charge inadéquates ».

De son côté le Pr Christian Peronne, chef du service d’infectiologie de l'hôpital Raymond-Poincaré de Garches et président du conseil scientifique de la FFVT (Fédération française contre les maladies vectorielles à tiques), interrogé par l’Obs, se félicite de la reconnaissance du SPPT mais pointe des manipulations de la SPILF ! 

Ainsi, il s’étonne que « jusqu'à présent, un médecin devait prescrire le test Elisa en première intention. Si celui-ci était négatif, il n'était pas censé proposer un autre test. On avait obtenu que le texte ne mentionne plus cette hiérarchie artificielle de l'ordre des tests, qui empêche certains malades d'avoir une confirmation de diagnostic. Or, le texte modifié prône de nouveau l'obligation d'un test Elisa positif pour faire un autre test ». Pour lui aucun test biologique n’est réellement déterminant puisque « une méta-analyse britannique de 2016 a montré que la sensibilité de la sérologie Borrelia burgdorferi était inférieure à 60 % ». 

La controverse sur la maladie de Lyme a donc, semble-t-il, un bel avenir !

Frédéric Haroche

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