Urgences : les douze travaux d’Agnès Buzyn

Paris, le mardi 10 septembre 219 – Le ministre de la santé, Agnès Buzyn a présenté hier lors d’une réunion exceptionnelle avec les représentants des professionnels de santé puis en conférence de presse, douze mesures (voir encadré ci-dessous) qui constituent un « pacte de refondation des urgences ».

Ce plan vient compléter les premiers engagements pris en juin (en particulier une prime de risque mensuelle de 100 euros pour les soignants non médecins) et intégrer ceux présentés le 2 septembre. Les moyens supplémentaires annoncés lundi devraient atteindre 630 millions d’€ pour un total de 730 millions d’€ supplémentaires alloués au secteur d'ci 2022.

S’il avait déjà été en partie défloré, on connaît désormais les détails de ce plan qui se veut une réponse au mouvement de grève qui touche les services d’accueil des urgences (SAU) depuis le mois d’avril.

Les 12 mesures du « pacte de refondation des urgences »

Mesure 1 : mettre en place dans tous les territoires un service distant universel pour répondre à toute heure à la demande de soins des Français : le service d'accès aux soins (SAS).
Mesure 2 : renforcer l'offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé.
Mesure 3 : donner à la médecine libérale les mêmes leviers de prise en charge que les urgences.
Mesure 4 : offrir aux professionnels non-médecins des compétences élargies pour prendre directement en charge les patients.
Mesure 5 : fixer un objectif « zéro passage par les urgences » pour les personnes âgées.
Mesure 6 : intégrer la télémédecine dans tous les Samu.
Mesure 7 : mieux utiliser les compétences médicales et soignantes rares en graduant les services d'urgence et en réformant les transports médicalisés.
Mesure 8 : renforcer et reconnaître les compétences des professionnels des urgences.
Mesure 9 : lutter plus efficacement contre les dérives de l'intérim médical.
Mesure 10 : réformer le financement des urgences.
Mesure 11 : renforcer la sécurité des professionnels exerçant aux urgences.
Mesure 12 : fluidifier l'aval des urgences grâce à l'engagement de tous en faveur de l'accueil des hospitalisations non programmées.

S.A.S : la force spéciale des urgences

La mesure phare du programme et qui a été la plus commentée est la mise en place d’un numéro unique pour les soins non programmés.

D’ici l'été 2020, les Français disposeront d'« une plateforme disponible par différents canaux, que ce soit en ligne ou par téléphone, qui deviendra le lieu d'information et d'orientation unique sur tout le territoire pour toutes leurs questions de santé ». Ce SAS (Service d’accès aux soins) pourra orienter les patients vers une consultation en ville (avec la promesse d’obtenir un rendez-vous chez un généraliste dans les 24 heures), une téléconsultation ou vers un SAU, éventuellement via l'envoi d'une ambulance. Le service en ligne comportera une carte recensant les structures disponibles à proximité de chez soi (cabinet médical ou paramédical, pharmacie de garde, urgences avec estimation du temps d’attente…).

Son coût est évalué à 340 millions d'euros selon Agnès Buzyn qui n’a pas précisé quel numéro serait celui qui l’emporterait sur les autres. « Je ne préempte pas un numéro, il y aura une réflexion dans les deux mois qui viennent », a-t-elle évacué.

Mais la guerre de tranchées semble inévitable alors que les différentes parties prenantes, qu’elle entend mettre autour de la table pour dessiner les contours du "SAS", sont loin d’être d’accord.

Rappelons ainsi que la Fédération Hospitalière de France (FHF) est favorable à un numéro unique regroupant les 116-117 le 15 et le 18, que les médecins généralistes, eux, tiennent au contraire à leur numéro spécial, le 116-117, et qu’enfin les pompiers aimeraient que la police soit associée à ce numéro unique afin de mieux coordonner leur action avec les forces de l’ordre.

Bed management

Autre dispositif organisationnel phare, la généralisation du « bed management ». Le ministère somme les services de coopérer ensemble et de faire en sorte de libérer des places et des lits nécessaires à l’aval des urgences. Aussi, tous les établissements devront se doter d'un logiciel de gestion des lits.

Des expérimentations ont déjà commencé dans différents établissements depuis 2013, obtenant des résultats plutôt encourageants.

Mais un point d’achoppement demeure, qui pourrait réveiller les guerres picrocholines entre chefs de service.

« Ce que le bed manager ne peut pas faire c'est régler des situations sur lesquelles la communauté médicale n'est pas d'accord » résume Maxime Morin, directeur du centre hospitalier de Roubaix dans le journal l’Express. « Au début des expérimentations de "bed managers" certains chefs de service n'avaient pas caché leur scepticisme face à une mesure qui demandait une véritable "révolution culturelle" au sein de l'hôpital (…). Symboliquement cela donne l'impression que les lits ne sont plus à disposition de la spécialité mais à celle de l'institution »

La fin de la T2A actée aux urgences

Autre petite révolution, les urgences seront désormais financées majoritairement par une enveloppe forfaitaire dépendant de l’importance de la population qu’elles couvrent et de ses caractéristiques socio-économiques ainsi que de la densité médicale libérale dans leur territoire.

Une part de financement continuera de dépendre de l’activité effective, mais des indicateurs seront intégrés pour attribuer des financements complémentaires aux hôpitaux dont les SAU sont « vertueux ».

Un forfait rémunérant les réorientations des patients ne relevant par des urgences sera également expérimenté dans une vingtaine d’établissements pendant un an, même si cette piste, déjà évoquée, est critiquée parce qu’elle fait craindre le spectre de l’instauration d’une « tarification à la non-activité ».

Sortir les urgences de l’hôpital

D’une manière générale, plusieurs points du plan d’Agnès Buzyn visent à revenir sur l’association trop systématique entre « soins non programmés » et hôpital.

Outre le SAS, le ministre insiste ainsi sur l’importance de « renforcer l'offre de consultations médicales sans rendez-vous en cabinet, maison et centre de santé. ».

Tel est notamment le rôle des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), qui devront initier une organisation des soins sans rendez-vous dans leur territoire dans les 18 mois.

Une injonction qui risque de faire grincer des dents, quand on connaît les réserves des médecins de ville vis-à-vis de la mise en place des CPTS.

Par ailleurs, le gouvernement entend « donner à la médecine de ville les mêmes outils de prise en charge que les urgences ».

Le SAMU devra ainsi pouvoir solliciter un transport sanitaire pour conduire un patient vers un cabinet de ville ; et les médecins libéraux participant à la permanence des soins ambulatoires pourront bénéficier d’un financement de l’ARS pour proposer à leurs patients le tiers-payant (certains patients choisissent de se rendre aux urgences car ils n'ont pas à y avancer de frais). La ministre souhaite aussi permettre un accès direct à des examens de biologie dans le cadre de consultations sans rendez-vous en libéral. Enfin, cinquante maisons médicales de garde accueillant des médecins libéraux, enregistrant plus de 50 000 passages par an et situées « à proximité directe » des SAU seront financées d’ici la fin de l’année. 

Sortir du tout médecin

Parallèlement, alors que la grève des urgences a été initiée par des professionnels de santé non médecins et tandis qu’est constatée partout (aux urgences comme en ville) une pénurie de praticiens, différentes mesures prévoient l’élargissement des compétences de ces soignants non médecins. Ainsi, Agnès Buzyn envisage de permettre aux masseurs-kinésithérapeutes de prendre en charge la "traumatologie bénigne"  (lombalgie aiguë et entorse de cheville), et aux pharmaciens et aux infirmiers des "pathologies simples" (groupe dont la délimitation n’est pas simple !). Par ailleurs, les "pharmaciens correspondants" seront généralisés, un dispositif qui permet aux officinaux de renouveler ou adapter des ordonnances prescrites avec l’accord des médecins traitants. Enfin, le suivi en routine des maladies chroniques pourra être effectué par des infirmiers.

Aux urgences, les infirmiers auront par ailleurs la possibilité de demander eux-mêmes certains examens d’imagerie et à terme  pourront également orienter des patients vers la ville, faire des demandes de bilan biologique, et suturer des plaies simples.
Autant de projets qui pourraient être déplorés par les représentants des omnipraticiens libéraux qui dénoncent déjà la déconsidération générale de leur profession.

Quelques redites…

Ce plan, nous l’avons souligné, intègre différentes pistes déjà évoquées ces dernières semaines.

Ainsi, le ministre a rappelé ses propositions présentées tout début septembre et notamment le développement des admissions directes des personnes âgées dans les services de soins, avec pour  objectif « qu’aucune personne âgée ne passe par les urgences d’ici 5 ans ». Elle a aussi acté une nouvelle fois la création d’équipes mobiles de gériatrie et la mutualisation des gardes nocturnes d’infirmières en EHPAD.

Le ministre a de la même manière répété sa promesse du déploiement des appels vidéos dans les SAMU, ce qui doit faciliter le travail d’orientation des régulateurs.

Agnès Buzyn a en outre de nouveau dénoncé le poids financier du recours à l’intérim aux urgences. Aussi pour « lutter contre les dérives de l’intérim médical », elle a imaginé qu’à partir du premier semestre 2020, le cumul d’emplois serait interdit dans le secteur public. Les médecins intérimaires devront fournir lors de leur mission une attestation sur l’honneur concernant leur cumul d’activités.

Enfin, Agnès Buzyn assure vouloir « renforcer la sécurité des professionnels exerçant aux urgences » en permettant aux « chefs d’établissements de déposer plainte et de se constituer partie civile ». Rappelons à ce titre que le mouvement de grève est né en réaction à des violences répétées aux urgences du CHU Saint-Antoine à Paris.

Un plan ambitieux diversement apprécié

Si tous les acteurs ont salué l’une ou l’autre de ces annonces, beaucoup de voix dissonantes se sont déjà fait entendre, en particulier celles des ténors du mouvement.

Pour Hugo Huon, le patron du collectif Inter Urgences, l’attractivité des carrières est la grande oubliée de ces propositions, attractivité sans laquelle rien ne pourra changer selon lui.

Patrick Pelloux, président de l'Association des médecins urgentistes de France (AMUF) regrette pour sa part le flou de certaines positions ministérielles. « C'est l'ensemble du système de santé qui dysfonctionne. Il va falloir plus que ces quelques mesures qui pour certaines sont des gadgets » attaque quant à lui son confrère Christophe Prudhomme (porte-parole de l’AMUF).

« Il n’y a pas de réponse concrète puisque la ministre n’annonce pas de grandes mesures en terme de budget dédié aux différentes demandes qui sont, notamment pour les urgences, la création de 10 000 postes et de 40 000 postes pour les Ehpad », abonde Mireille Stivala secrétaire générale de la CGT santé.

Enfin, Jean-Paul Hamon de la FMF (Fédération des médecins de France) déplore pour sa part « dans toutes les propositions qu’elle fait, je ne vois rien pour enrayer la désertification médicale galopante en France et c’est un peu désespérant ».

Mais terminons sur une note positive pour le ministre et son plan. François Braun, président de SAMU-Urgences de France, s’est félicité sur Europe 1 : « On va dans le bon sens. On ne s’attendait pas à un courage budgétaire aussi important. Nous sommes plutôt satisfaits et confiants », a-t-il résumé.

Frédéric Haroche

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Vos réactions (5)

  • Quelqu'un au bout du fil

    Le 10 septembre 2019

    Madame Buzyn se moque du monde et prouve qu'elle n'a rien compris au problème des urgences. Pour qu'un numéro unique soit efficace, il faut quelqu'un au bout du fil. Bientôt elle va nous proposer de délocaliser la plate forme au Maroc ou en Inde... L'idée de gérer les lits comme dans un hôtel est absurde : quand on a 100% de remplissage (objectif inavoué de tout directeur d'hôpital), il n'y a plus de lit d'aval ! Donner des responsabilités étendues au personnel paramédical est la solution retenue dans les pays sous-développés pour compenser le manque de médecins. Drôle de démarche qualité... Finalement la seule mesure efficace sera d'interdire l'accès aux urgences pour les personnes âgées... En attendant l'euthanasie active... A partir de quel âge au fait ?

    Dr Franck Boutault

  • Mieux payer les gardes

    Le 10 septembre 2019

    Et si les gardes des médecins etaient valablement honorées ? Ne serait ce pas la meilleure solution au problème des Urgences Hospitaliehres débordées ? Problème en partie crée par les Hôpitaux eux-même en demandant aux pompiers de diriger tous les patients sur l'hôpital. Il est à craindre que les autres solutions vont coûter très cher pour un soulagement à court terme. L'augmentation du nombre des personnels va dans le même sens lorsque l'absentéisme est en moyenne de 30 j/an dans les CHU.
    Quelles autres solutions ?

  • Voilà qui me parait bien exagéré...

    Le 11 septembre 2019

    Voilà qui me parait bien exagéré. Les propositions qui sont faites par la Ministre peuvent être insuffisantes mais elles sont sérieuses. Se contenter de les balayer d'un trait de plume est tout simplement indigne.
    On voudrait bien voir les critiques virulents à la manoeuvre. En général, ils s'en gardent bien. Il est toujours plus facile de dénigrer que d'essayer d'améliorer.
    Quant à sauter de "l'interdiction d'aller aux urgences pour les personnes âgées" (mais où voyez-vous cela écrit?) à l'idée d'euthanasie, ne mélangeons pas les problèmes. J'aurais bien voulu, quand mes parents étaient en fin de vie, qu'ils évitent certains week-ends aux urgences où ils ont plus risqué leur vie que dans certains services classiques.

    Enfin si l'on ne gère pas l'hôpital comme un hôtel, il est peut-être temps que certains chefs de services ne se considèrent plus comme les propriétaires gérants de leurs lits. C'est une révolution? Dans les mentalités des chefs de service certainement. Et cela fera plus de bien que de mal.

    Dr Jean-François Michel

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