Des incitations financières pour le dépistage du cancer du sein sont contraires à l'éthique

Paris, le samedi 13 février 2021 – Le Président de la République a présenté le 4 février les grandes orientations du futur plan décennal contre le cancer. Le chef de l’État souhaite notamment donner une nouvelle  impulsion aux programmes de dépistage, qui sont en France considérés comme insuffisamment suivis. Parmi les pistes évoquées, la possibilité de proposer des incitations financières pour améliorer la participation au programme systématique de dépistage du cancer du sein est évoquée. Cette perspective est considérée comme critiquable par certains, compte tenu des limites du dépistage qui imposent une information parfaitement éclairée des femmes invitées à y prendre part. Pour nous, Mirela Colleoni, participante à la consultation citoyenne sur la stratégie décennale organisée par l’INCa et les Dr britannique et américain Theodore Barholomew et Harald Schmidt exposent leur plus grande réticence vis-à-vis d’un dispositif qu’ils considèrent comme contraire à l’éthique.

Mirela Colleoni, participante à la consultation citoyenne sur la stratégie décennale organisée par l’Institut National du Cancer (INCa) en septembre 2020, France
Dr. Theodore Bartholomew, Médecin, Hôpital Royal Surrey County, Grande-Bretagne
Dr. Harald Schmidt, Assistant Professor, Ethique Médicale et Politiques de Santé, Université de Pennsylvanie, Etats-Unis.

Le 4 février 2021, l’Institut National du Cancer (INCA) en France a lancé la stratégie décennale de lutte contre les cancers qui se décline en 234 mesures concrètes sur 4 axes de priorité dont l’axe de la Prévention.

Une des mesures pour augmenter le taux de participation aux programmes de dépistage, dont le dépistage des femmes pour le cancer du sein par mammographie, est d’expérimenter la mise en œuvre des incitations financières.

En tant que femme concernée par le dépistage en France et ayant bien réfléchi aux conséquences, en compagnie d’un médecin, le Dr. Bartholomew, concerné par la manière de parler du dépistage aux patientes, ainsi que du Dr. Schmidt, éthicien préoccupé par la responsabilisation personnelle, nous souhaitons partager les raisons pour lesquelles il nous semble contestable, d'un point de vue éthique, d'offrir des incitations financières. Nous proposons d'explorer de meilleures options.

Selon les informations de l’INCa, le dépistage du cancer du sein à un stade précoce permettrait de sauver des vies, mais aujourd’hui seulement une femme sur deux participe au programme en France. Selon un communiqué de Santé Publique France, une des hypothèses qui expliquerait ce manque de participation, serait la controverse sur les bénéfices et les risques du dépistage.

En effet, un risque majeur du dépistage est le surdiagnostic, c’est-à-dire le diagnostic d’un cancer qui n’aurait jamais affecté la santé de la femme de son vivant, s’il était resté méconnu.

Selon une étude systémique sur les bénéfices du dépistage du cancer du sein, menée par la collaboration scientifique indépendante Cochrane, pour chaque tranche de 2000 femmes invitées au dépistage pendant 10 ans, une seule évitera de mourir d’un cancer du sein et 10 femmes en bonne santé, qui n'auraient pas connu de maladie si le dépistage n'avait pas eu lieu, seront traitées. La conséquence pour une femme est un traitement dont elle n'aurait pas eu besoin, dont le traitement chirurgical avec les séquelles psychologiques et physiques qui en découlent.

Il existe un consensus au sein de la communauté scientifique sur la nécessité de mieux informer les femmes sur les risques et les bénéfices du dépistage par mammographie, comme décrit par des études scientifiques menées en Europe ou aux États-Unis. Les scientifiques préconisent des outils d’aide à la décision (OAD) fondés sur des preuves pour aider les femmes à intégrer ces informations à leurs propres valeurs et priorités.

Le dépistage est donc un acte où chaque femme doit pouvoir décider en connaissance de cause, en disposant de l’information la plus loyale et objective.

En France, INCa propose « d‘expérimenter des incitatifs matériels pour faciliter la participation des personnes au dépistage. Les mécanismes incitatifs tels que la motivation financière ou le défraiement des personnes (transport, garde d’enfant, travail) très peu utilisés jusqu'ici seront expérimentés pour évaluer leur apport dans le développement de la participation au programme ».

Des mesures similaires sont déjà en place aux Etats-Unis où de nombreuses compagnies d'assurance maladie privées incitent les femmes à réaliser des mammographies de dépistage, en leur offrant des compensations en nature ou des incitations financières sous différentes formes, comme décrit dans la revue médicale internationale le JAMA.

En Grande-Bretagne, bien qu'aucune mesure d'incitation ne soit actuellement utilisée, il a été suggéré par le président de la Commission Indépendante d'Examens des Programmes de Dépistage pour Adultes, que les médecins puissent bénéficier des incitations financières, afin d’augmenter le taux de participation au dépistage du cancer du sein.

Le risque de ces incitations est que le processus de décision soit court-circuité, que les femmes prennent des décisions qu'elles regretteront et qu’elles n’auraient pas prises en l'absence d'incitations. Le fait d'offrir aux médecins des incitations financières pour dépister davantage de femmes peut compromettre leur capacité à fournir des informations objectives sur les risques et les avantages du dépistage.

Au lieu de se voir offrir des motivations financières, les femmes devraient disposer d’une meilleure information et des outils d’aide à la décision. La concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein, menée en 2016 en France avait déjà revendiqué une information sur la balance bénéfice-risque du dépistage, sans incitation ni marketing.

Pour conclure, le choix du dépistage doit être fait par des femmes correctement informées et non par leurs médecins, ni par les assureurs santé, ni par les décideurs des politiques de santé publique ou d’autres acteurs. Cette initiative ne devrait pas être promue, mais il faudrait plutôt s'assurer que les femmes puissent avoir accès à des informations réellement utiles sur les avantages et les inconvénients du dépistage. Nous préconisons plutôt d’encourager un choix actif et éclairé en incitant les femmes à utiliser des outils d’aide à la décision fondés sur des preuves.

A la lumière des débats sur les pratiques des incitations financières pour augmenter la participation au dépistage dans d’autres pays et des questionnements sur le problème d’éthique qu’elles posent, est-ce qu’une telle mesure ne mériterait pas un débat plus large et ceci au sein d’un comité d’éthique avec la participation d’experts indépendants ?

Au lieu d'essayer à tout prix de renforcer les dépistages comme le nouveau plan cancer décennal le prévoit, ne pourrait-on pas mobiliser davantage de ressources pour l'accès égalitaire de toutes les femmes à des supports et des documents informatifs sur la balance bénéfice-risques de ce dépistage, afin de leur permettre de décider en leur âme et conscience de participer ou non au dépistage mammographique?

Information sur les auteurs

1. Mirela Colleoni, participante à la consultation citoyenne de l’INCA pour la stratégie décennale, est ingénieure agroalimentaire et titulaire d’un doctorat en Sciences de la Vie et de la Santé. Après plusieurs expériences dans la recherche publique et privée en France et aux Etats Unis, elle travaille actuellement comme Responsable R&D dans l’industrie agroalimentaire, en France.
2. Dr. Theodore Bartholomew est médecin à l’hôpital public Royal Surrey County en Grande-Bretagne. Titulaire d'un Master en Bioéthique de la Perelman School of Medicine, Université de Pennsylvanie, États-Unis, il s'intéresse tout particulièrement à l'éthique médicale et aux politiques de santé.
3. Dr. Harald Schmidt est Assistant Professor au Department of Medical Ethics and Health Policy et Research Associate au Center for Health Incentives and Behavioral Economics, Perelman School of Medicine, Université de Pennsylvanie, États-Unis. Il est membre de l’UNESCO’s Ethics Task Force et Senior Fellow de Leonard Davis Institute of Health Economics. Sa recherche vise l'amélioration des opportunités et la réduction des désavantages pour les populations marginalisées, dans la promotion de la santé et la définition des priorités en matière de soins de santé.

Aucun conflit d’intérêt


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Vos réactions (3)

  • Brutalité anti-démocratique

    Le 13 février 2021

    Félicitations pour cet article où une citoyenne dénonce le cynisme des mesures proposées par l'INCa dans une "consultation" citoyenne qui fait fi des revendications de la véritable concertation citoyenne sur le dépistage du cancer du sein organisée en 2016, laquelle demandait, outre l'arrêt de ce dépistage, une meilleure information donnée aux femmes sur la balance bénéfice-risques de ce dépistage du cancer du sein. L'item proposé sur l'incitation financière pour les femmes afin d'accroitre leur participation est une preuve de plus que cet institut fait royalement ce qu'il a envie de faire, formule les items de telle sorte que les citoyens ne peuvent qu'approuver faute d'explications, et enterre ainsi les demandes des citoyennes dans une brutalité anti-démocratique.

    Nous constatons en outre que dans le petit groupe des 24 personnes ayant concocté ces items, on trouve le représentant des entreprises du médicament Mr Eric Baseilhac. Il s’agit du directeur des affaires économiques. Cette consultation-alibi pseudo-démocratique de l'INCa était censée servir à l'élaboration du nouveau plan cancer décennal européen, publié peu après la fin de la consultation, preuve qu'il était déjà tout ficelé depuis longtemps; et on y lit que les dépistages vont être intensifiés. Un grand mouvement coûteux, un de plus, afin que rien ne bouge et que les objectifs obsolètes de plans santé manipulateurs puissent se poursuivre, dans une délectation de l'industrie pharmaceutique qui pourra déployer ses innovations comme on peut le lire ici : https://ec.europa.eu/commission/presscorner/detail/fr/ip_21_342

    "...faire en sorte que 90 % de la population de l'Union remplissant les conditions requises pour le dépistage du cancer du sein, du col de l'utérus et du cancer colorectal se voient proposer un dépistage d'ici à 2025. Pour y parvenir, un nouveau programme de dépistage du cancer cofinancé par l'Union sera proposé.

    En outre, pour soutenir les nouvelles technologies, la recherche et l'innovation, un nouveau Centre de connaissances sur le cancer sera fondé afin de contribuer à la coordination des initiatives scientifiques et techniques liées au cancer à l'échelle de l'Union. Une «initiative européenne en matière d'imagerie sur le cancer» sera mise en place pour soutenir le développement de nouveaux outils assistés par ordinateur afin d'améliorer la médecine personnalisée et les solutions innovantes."

    Dr Cécile Bour

  • Entièrement d'accord

    Le 15 février 2021

    Les femmes doivent être informées et décider elles même. L'argent ne doit pas intervenir en France où SS et Mutuelles offrent la possibilité de rembourser les mammographies...C'est autre chose aux USA où les patients n'ont pas d'assurance s'ils ne peuvent pas cotiser à une assurance privée ...
    Quant aux médecins, cela me parait invraisemblable de leur proposer des incitations financières pour recommander à leurs patientes de se faire dépister.

    Dr Martine El-Etr
    (ACCA) Endocrinologue
    Hôpital Saint Joseph
    Paris

  • Prendre le problème sous un autre jour ?

    Le 17 février 2021

    Si on ignore pourquoi les femmes ne font pas leur mammographie, comment être sûr alors que les solutions proposées seront plus efficaces que ce qui a été proposé jusqu'alors?

    Une idée ? Allez ! Je me lance : Former les manipulateurs à manipuler un sein avec respect, comme une partie intime très sensible et non comme un objet. Leur dire qu'il n'est absolument pas nécessaire d'écraser douloureusement le sein pour que l'examen soit valide. Et leur faire comprendre que leur façon d'être et leurs réflexions "Ah bah vous avez pris votre temps entre 2 mammo dites donc !" seraient à professionnaliser. Une mammographie, c'est un enjeu fort pour celle qui la fait : découvrir si on a cancer, ce n'est pas évident pour toutes.

    La mammographie ? Perso j'y vais à reculons. Rien que pour la douleur, je me demande combien je vais souffrir. Et pour le vécu, parce que c'est souvent un vécu d'être chosifiée. Cet absence de compassion à la manifestation de la douleur "Sinon, ça va pas être correct ! Et encore, je serre pas comme je devrais...". Ben voyons... A se demander s'il n'y a pas un peu de sadisme là...

    Alors être payée pour souffrir, même momentanément, c'est un peu cynique, non ? Informer les femmes, peut-être. Former les manip radio, SUREMENT !

    Qu'ils fassent donc un sondage d'opinion auprès des femmes en âge de la faire et qui l'ont déjà subie au moins une fois... ils se rendront compte de pourquoi les femmes tardent pour la suivante.

    C. Durand IDE/CDE

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