Les parcours de soins : regards croisés

Du bilan diagnostic jusqu’au suivi à long terme, les parcours de soins sont organisés pour offrir aux patients une prise en charge simplifiée, coordonnée, structurée et de qualité.
Nous avons interrogé trois praticiens qui ont participé activement à la mise en place de ces parcours, chacun dans sa spécialité au sein d’établissements ELSAN.

Le Dr Françoise LEVITTA est Médecin responsable Hôpital de Jour Obésité au sein de la Clinique Saint-François de Châteauroux à Bourges, trente-six.

Le Dr François-Xavier HASCOËT est Médecin nutritionniste au sein de la Polyclinique de Gentilly à Nancy, cinquante-quatre.

Le Dr Frédéric CHICHE est quant à lui chirurgien gynécologue et obstétricien. Il exerce au sein de la Clinique de l’Estrée à Stains, quatre-vingt-treize, comme responsable du centre endométriose du Grand Paris- Filière ARS Paris Nord Est.

Vous avez mis en place au sein de votre clinique des parcours de soins pour les patients nécessitant un bilan, dans vos spécialités respectives. Comment est née cette initiative ?

Dr Françoise Levitta : nous avons voulu proposer des parcours coordonnés pour les patients en situation d’obésité, qui jusqu’à présent erraient entre différentes structures et différentes consultations. Ces parcours répondent aux recommandations de la feuille de route obésité et sont organisés en respectant une gradation des soins.

Dr François-Xavier Hascoët : l’idée est venue de notre pratique de pré-habilitation du patient en attente de chirurgie carcinologique. Nous avions convenu avec les chirurgiens de voir les patients dans un délai court (15 jours maximum) après la décision de chirurgie carcinologique, pour les évaluer du point de vue nutritionnel et avant l’intervention, pour les améliorer sur le plan alimentaire et carentiel. D’autres spécialités ont progressivement fait appel à nous, les chirurgiens digestifs, puis les oncologues et les chirurgiens urologues. Peu à peu, nous avons structuré le parcours.

Dr Frédéric Chiche : concernant l’endométriose, d’importants retards de diagnostic et des problèmes d’errance thérapeutique ont été mis en évidence. Les premiers pas sont les plus difficiles pour ces patientes qui ne savent pas où s’adresser. Nous avons donc voulu simplifier cette première étape et fluidifier la suite du parcours.

Par qui les patients vous sont-ils adressés ?

Dr Françoise Levitta : les patients nous sont adressés par les médecins traitants ou par les spécialistes : les gastro-entérologues après un diagnostic de stéatose hépatique, les chirurgiens orthopédiques qui souhaitent une perte de poids avant la pose d’une prothèse, ou encore les chirurgiens bariatriques.
Les patients arrivent avec un courrier du médecin adresseur, précisant les antécédents, les comorbidités et, point très important, les objectifs de la prise en charge. Les demandes sont étudiées toutes les semaines, et le patient est orienté dans le parcours correspondant à sa situation : parcours d’obésité médicale, médico-chirurgicale, post-opératoire ou dédié au diabète.

Dr François-Xavier Hascoët : nous avons plusieurs voies d’accès dans la filière oncologique. Comme je vous le disais, nous avons d’abord privilégié le parcours chirurgical avec sa facette de pré-habilitation. Initialement, nous avons donc principalement reçu les patients avec des risques nutritionnels plus fréquents, c’est-à-dire les patients des chirurgiens digestifs.
Puis les urologues nous ont aussi adressé leurs patients, et les oncologues médicaux pour les patients en chimiothérapie avec répercussions nutritionnelles. Depuis l’été dernier, nous travaillons aussi avec les gynécologues, pour les patientes traitées pour un cancer du sein et sous hormonothérapie, avec cette fois une prise en charge axée sur la prévention de la prise de poids et non plus de la dénutrition.
Nous recevons aussi quelques patients adressés par leur médecin traitant, et très peu de patients en accès direct.

Dr Frédéric Chiche : les patientes arrivent chez nous de 4 façons différentes :
  • adressées par un correspondant : médecin généraliste, gynécologue médical, sage-femme, obstétricien, spécialiste de l’infertilité ou autre spécialité (gastroentérologue, urologue)
  • par accès direct : l’information se fait par l’intermédiaire des réseaux sociaux, des sites internet, des communautés sur facebook, des associations de patients.
  • par l’intermédiaire des filières territoriales mises en place en début d’année.
  • par les urgences, par exemple à l’occasion d’une consultation pour un syndrome abdominal aigu.
Comment se passe l’entrée dans le parcours de soin ?

Dr F. Levitta : chaque semaine nous organisons une réunion de coordination qui traite toutes les nouvelles demandes. Les patients sont orientés selon l’indice de masse corporelle (IMC) et les comorbidités.
  • Un patient présentant une obésité modérée (IMC 30-35) sans comorbidité grave sera orienté vers un parcours d’éducation thérapeutique.
  • Pour une obésité de grade 2 (IMC entre 35 et 40), ou modérée mais avec des comorbidités, nous l’orientons prioritairement vers un parcours médical, et lui proposons parfois un séjour en unité SMR obésité (Soins Médicaux et de Réadaptation, nouvelle appellation des SSR), pour un reconditionnement à l’effort ou prendre en charge un diabète très déséquilibré.
  • Pour une obésité plus sévère (IMC > 40), et si le patient a un projet de chirurgie bariatrique, il pourra intégrer le parcours de préparation à la chirurgie bariatrique.
  • Les cas complexes, avec IMC > 60 ou un état très sévère, sont orientés vers le centre de référence de traitement de l’obésité, pour nous il s’agit de celui d’Orléans.
Notre équipe est constituée d’une secrétaire, d’une diététicienne, d’un psychologue, de 2 kinésithérapeutes, d’une infirmière coordinatrice, d’un médecin généraliste, de 2 gastro-entérologues et d’un chirurgien bariatrique.

Dr FX Hascoët : les patients sont programmés en hôpital de jour. Nous avons une infirmière coordinatrice qui organise un parcours sur une demi-journée. A l’arrivée du patient, une prise de sang est réalisée, puis il voit dans la demi-journée 4 praticiens : un(e) diététicien(ne) pour une évaluation nutritionnelle, un(e) psychologue, un(e) infirmièr(e) qui prend les constantes, évalue la force musculaire, puis un médecin.
La synthèse est réalisée avant la sortie du patient et lui est communiquée, avec la proposition de prise en charge. Elle est aussi envoyée par courrier au médecin traitant, ainsi qu’au médecin adresseur si ce n’est pas le médecin traitant.

Dr F. Chiche : nous avons une secrétaire de coordination qui facilite la fluidité du parcours. Elle vérifie si des examens complémentaires ont déjà été réalisés et la patiente est orientée pour une première consultation. L’orientation est faite selon plusieurs critères, parmi lesquels l’expression clinique et paraclinique de la maladie ou son antériorité.
La consultation a lieu avec l’un des praticiens de l’équipe : gynécologue, spécialiste de l’infertilité, chirurgien ou spécialiste de la douleur. Cela dépend de la demande principale. Je précise que la patiente n’est pas « captée » par un praticien, le parcours est pluridisciplinaire et nous insistons sur l’importance de la coordination.
Nous avons établi des protocoles pour que cette première consultation soit la plus exhaustive possible. L’élément primordial dans ce premier contact est sans doute l’interrogatoire, qui permet de recueillir de nombreuses et très précieuses informations.
Puis, selon ses besoins, la patiente voit les différents professionnels, algologue, médecin de l’infertilité, psychologue, sexologue, imagerie. Selon l’orientation ou la spécialité, chaque praticien peut recueillir des éléments différents de la patiente et de son histoire. L’échange permet ensuite de reconstruire la totalité.

Comment la prise en charge est-elle ensuite organisée ?

Dr F. Levitta : le parcours médical constitue le « tronc commun » pour tous nos patients. Il dure environ 6 mois. Le patient vient 1 à 2 fois par mois, par demi-journées, pour des séances individuelles d’éducation thérapeutique ou des ateliers en groupe. Certains ont besoin d’un soutien renforcé et bénéficient individuellement d’une prise en charge complémentaire avec un diététicien, kiné, psychologue ou médecin.
L’objectif est que le patient change progressivement son mode de vie. Nous cherchons à renforcer son sentiment d’auto-efficacité et de confiance en soi, à le motiver pour les changements. Nous visons une perte de poids, ou a minima une stabilisation de celui-ci.

Si la chirurgie bariatrique est envisagée, la motivation du patient est réévaluée au 4ème mois. Pour ces patients, j’anime un atelier d’information sur la chirurgie bariatrique. Quand le patient est bien décidé, un bilan « technique » est mis en route (fibroscopie, recherche d’Helicobacter pylori, bilan d’endocrinologie…). Le patient peut assister à des groupes de paroles avec des pairs déjà opérés. Après 6 mois de prise en charge active, ont lieu le bilan individuel de fin de parcours et une réunion de concertation pluridisciplinaire à laquelle assistent le gastro-entérologue, le chirurgien, l’anesthésiste et l’équipe pluridisciplinaire de l’hôpital de jour. A ce moment, il est décidé si le patient est éligible à la chirurgie. Si c’est le cas, il reverra le chirurgien pour repréciser les modalités de l’intervention, programmée dans les semaines suivantes.

Dr FX Hascoët : à la sortie de l’hôpital de jour, nous convenons avec le patient d’un délai pour une nouvelle évaluation. Plusieurs cas de figure se présentent.
S’il s’agit d’une pré habilitation avant chirurgie carcinologique et qu’il n’y a pas d’importantes modifications à prévoir, le rendez-vous de suivi est programmé 3 à 4 semaines après l’intervention chirurgicale, pour s’assurer d’une prise en charge nutritionnelle adaptée ou d’une reprise alimentaire normale du patient. Cela se passe aussi en hôpital de jour, avec les mêmes intervenants que précédemment.
S’il s’agit d’un suivi oncologique et que la situation est stable, le rendez-vous est planifié 2- 3 mois plus tard, avec la possibilité de le rapprocher en cas de situation difficile.
S’il y a indication pour un support nutritionnel que le patient n’est pas prêt à accepter dans un premier temps, nous nous donnons un délai de 2 à 3 semaines pour lui permettre de s’y préparer, avec une consultation médicale individuelle, voire une téléconsultation.

Dr F. Chiche : après les consultations et quand le diagnostic est établi, certaines patientes se voient proposer l’hôpital de jour. Elles y rencontrent d’autres professionnels, qui peuvent leur proposer des aides pour améliorer leur qualité de vie : ostéopathes, kinésithérapeutes, acupuncteurs, nutritionnistes. Nous disposons de dossiers communs informatisés et d’une messagerie collaborative.
Les dossiers simples sont gérés en consultation. D’autres, plus complexes, passent en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire). Cela permet d’élaborer la stratégie thérapeutique et de s’adresser d’une seule voix à la patiente. Celle-ci reverra le praticien adapté à l’option thérapeutique choisie, qui parlera au nom du groupe.

Avez-vous d’autres projets concernant la prise en charge des patients ?

F. Levitta : nous envisageons de développer un parcours particulier pour les patients polypathologiques complexes.

Dr FX Hascoët : nous aimerions développer l’activité physique adaptée, complémentaire au support nutritionnel, ainsi que la prévention de la prise de poids après les traitements oncologiques.

Dr F. Chiche : nous aimerions reprendre les sessions d’éducation thérapeutique délivrées aux patientes, suspendues à cause de la pandémie. Les filières territoriales vont permettre de créer des liens entre les professionnels de 1er niveau et les praticiens qui traitent des formes plus complexes, pour qu’il n’y ait pas de pertes d’information, et pour permettre au premier recours d’acquérir une autonomie pour la prise en charge d’une partie des patientes. Les filières vont aussi permettre d’établir des liens avec les infirmières scolaires. Enfin, je voudrais insister sur le rôle important des associations de patients et d’aidants dont le rôle est de rompre l'isolement que peut provoquer la maladie et de contribuer au bien-être des patients et de leurs proches.

L’hôpital de jour (HDJ)  chez ELSAN

•  50 000 HDJ réalisés en 2021 dont environ 5000 en bariatrique, 4000 en cancérologie et 2000 pour l’endométriose (50  établissements ELSAN ont mis en place le concept d’école des patients)

ELSAN, leader de l’hospitalisation privée en France, est présent sur l’ensemble des métiers de l’hospitalisation et dans toutes les régions de l’Hexagone pour offrir à chacun et partout des soins de qualité, innovants et humains. ELSAN compte 28 000 collaborateurs et 7 500 médecins libéraux qui exercent au sein des 137 établissements du groupe. Ils prennent en charge plus de 2,2 millions de patients par an. 2 Français sur 3 résident à moins de 50 km d’un établissement ELSAN.  Agir et innover pour la santé de tous au cœur des territoires est notre raison d’être. www.elsan.care.

Propos recueillis par Roseline Peluchon

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Vos réactions (1)

  • Remplir les cases

    Le 15 août 2022

    Les parcours de soins, comme toute cette novlangue (panier de soin, groupe homogène de patients, blablabla...) qui veut restructurer insidieusement notre pensée, sont là pour servir la soupe aux mutuelles.
    Il n'y a pas de parcours de soins standard, car un malade n'est pas malade seulement du foie, ou seulement du cœur. D'autre part ces parcours ne satisfont pas les patients eux mêmes qui sont les cotisants payeurs. Les HDJ qu'on veut nous faire prescrire sont inadaptés à des patients âgés et qui ne peuvent pas facilement aller de la radio a l'endoscopie alors que les cliniques n'embauchent pas assez de brancardiers accompagnateurs. Il vaudrait mieux que des membres de la famille, les accompagnent en ville faire des scanners ou des échographies en ambulatoire... Dans ma région les scanners sont ouverts le dimanche. Je fais des consultations les samedis et certains dimanches, cela permet aux gens âgés de venir accompagnés par leurs enfants en voiture ou en bus. Et je me repose les mercredis et/ou les jeudis. Beaucoup de mes confrères gastro-entérologues ou cardiologues font de même.
    Un HDJ rapporte beaucoup a une clinique qui surfacture ainsi (par la ruse couteuse des HDJ) un scanner et une endoscopie ou une ponction biopsie. Et un troisième examen radio du genou pas cher ou courbe respiratoire.... (il faut trois examens pour motiver un hdj auprès de la Sec Soc).
    Sortons la calculette pour un exemple concret. Une courbe respiratoire EFR 76, 80 euros, un scanner 180 euros au pire,une endoscopie plus anesthésie 180 euros, les lectures de biopsies 40 ou 60 euros : total mathématique 480 euros. Prix d'un HDJ, chiffre sécu : 1092, 86 euros. Qui donc ramasse de l'argent : la clinique. Si la sécurité sociale faisait effectivement ses comptes, elle verrait qu'elle y perd beaucoup. Arrêtez vos mensonges sur les parcours de soins et les paniers de soins, ça révulse les praticiens, et ça devrait faire réagir la sécurité sociale et les citoyens cotisants. On ne consacre pas un tiers de sa paye à la sec soc pour faire gagner de l'argent aux actionnaires des cliniques. On cotise a la sécurité sociale pour être soigné.

    Dr Isabelle Herry

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