A qui profite le dépistage de l’AAA ?

Les anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) se définissent, classiquement par un élargissement du diamètre aortique d’au moins 3,0 cm. Leur prévalence a décliné, en Europe, ces 20 dernières annéeschez les hommes de 65 ans ou plus. La majorité des AAA reste asymptomatique jusqu’à la rupture qui est souvent fatale, le taux de décès se situant alors à 81%.

L’US Preventive Services Task Force (USPSTF ; groupe de travail des services de prévention) a récemment souhaité actualiser ses précédentes recommandations à ce sujet,lesquelles datent de 2014. Dans ce but, un groupe d’experts a été soumis à plusieurs questions à propos de l’intérêt d’un dépistage unique ou répété, du rapport bénéfices/ risques du dépistage et du traitement pour des AAA de diamètre compris entre 3,0 et 5,4 cm. Ces recommandations ciblent les adultes asymptomatiques de 50 ans ou plus mais la plupart des essais cliniques ont concerné des sujets âgés de 65 à75 ans.Dans des pays comme le Royaume Uni, la Suède ou le Danemark, la prévalence des AAA se situe entre 1,2 et 3,3%, en diminution du fait de la baisse du tabagisme. Aux USA, la prévalence reste mal précisée eu égard à la faiblesse du dépistage.

Les principaux facteurs de risque sont un âge avancé, le sexe masculin, un tabagisme et des antécédents familiaux au premier degré d’AAA. A l’inverse, une origine afro-américaine, hispanique ou asiatique, un diabète sont plutôt des facteurs protecteurs. Les facteurs prédictifs de rupture sont un âge avancé, le sexe féminin, un tabagisme et une élévation de la pression artérielle. Avant tout dépistage, et à fortiori traitement, les co morbidités doivent être appréciées car il n’est pas utile de proposer un dépistage à des sujets qui ne pourraient supporter une cure chirurgicale ou dont l’espérance de vie est réduite. Le tabagisme est, à l’évidence, le facteur majeur dans la prévalence, l’accroissement et la rupture des AAA mais des antécédents familiaux au premier degré multiplient aussi par 2 le risque d’AAA, plus chez la femme (odds ratio, OR, à 4,32) que chez l’homme (OR : 1,61).

La méthode classique de dépistage est la pratique d’une échographie abdominale conventionnelle. Cette technique a pour avantage d’être non invasive, de réalisation simple, de haute sensibilité (94 à 100%) et spécificité (98 à 100%). Le scanner abdominal est aussi utile mais n’est pas recommandé du fait de l’irradiation induite. Quant au simple examen physique de l’abdomen, sa sensibilité est réduite (39 à 68%) et sa spécificité se situe vers 75%. Plusieurs essais cliniques ont établi qu’un dépistage unique,vie durant, est bénéfique chez les hommes avec intoxication tabagique. En effet, en cas de première échographie normale (c’est à dire avec un diamètre aortique de moins de 3cm), le risque de mortalité spécifique, à 10 ans est faible, de moins de 3%.

Cure chirurgicale indiquée pour les AAA de plus de 5,5 cm

La prise en charge thérapeutique varie en fonction de la taille, du risque de rupture et du risque de mortalité péri opératoire. Le risque annuel de rupture diffère selon le diamètre, allant de 0% pour des AAA entre 3,0 et 3,9 cm, à 1% entre 4,0 et 4,9 cm pour culminer à 11% en cas de diamètre compris entre 5,0 et 5,9 cm. Une cure chirurgicale est donc indiquée pour les AAA de plus de 5,5 cm ou dépassant 4 cm mais à croissance rapide, de plus de 1,0 cm par an. Un abord endo vasculaire (EVAR) est alors l’option la plus souvent retenue. Aux USA, 80% des AAA non rompus et 52% de ceux avec rupture sont traités par cette technique. Dans le cas d’anévrysmes de taille comprise entre 3,0 et 5,5 cm, stables, une simple surveillance régulière par échographie se justifie car le risque de rupture est alors faible. La périodicité de ces contrôles varie selon les institutions.

Risque de rupture plus élevé chez la femme, à âge égal

Chez la femme, la prévalence des AAA est plus faible que chez l’homme, d’environ 1,3 à 7,6%, les décès survenant souvent après 80 ans. Mais, à âge égal, le risque de rupture est plus élevé dans le sexe féminin, dont environ un tiers à un quart pour des AAA de taille réduite, de moins de 5,5 cm. La mortalité péri opératoire est, aussi, plus forte pour les femmes, de 2,31% à 30 jours après EVAR, vs 1,37% chez les hommes (OR : 1,67 ; intervalle de confiance à 95 % : 1,36- 2,04). Elle s’établit, en cas de chirurgie ouverte, à 5,37 vs 2,82% (OR :1,76 ; IC : 1,35- 2 ,30). Les femmes présentent également plus de complications chirurgicales majeures et ont un taux de ré hospitalisation plus élevé. Comme chez les hommes, les AAA de diamètre supérieur à 5,5 cm doivent être opérés. Le problème se pose pour des anévrismes de taille moindre chez la femme du fait d’une anatomie plus complexe, des vaisseaux de taille plus réduite et un taux de complications plus grand.

Des analyses de mortalité spécifique, tirées de 4 essais cliniques, ont démontré que le dépistage était associé à une réduction significative de 35% de la mortalité spécifique (OR : 0,65 ; IC : 0,57- 0,74 ; I2=80%), sans impact sur la mortalité globale. Le nombre de cas à dépister pour prévenir un décès s’établit, chez l’homme, à 305. De même, le dépistage est associé, statistiquement, à un risque moindre de rupture (OR : 0,62 ; IC : 0,55- 0,70 ; I2 à 53%) avec un nombre de cas à dépister de 246.Enfin, le dépistage diminue le nombre d’interventions en urgence(OR : 0,57 ; IC : 0,48- 0,68 ; I2=27%) et majore le nombre d’interventions électives d’environ 40%.

A côté de la chirurgie, les interventions à visée pharmacologiques, avec des antibiotiques ou des médicaments anti hypertenseurs (principalement inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et propanolol) n’ont fait la preuve d’aucun impact sur la croissance des AAA, en comparaison avec un placebo.

L’intérêt du dépistage est seulement manifeste pour les hommes de 65 à 75 ans, gros fumeurs

Ainsi donc, avec un niveau de preuve modéré, les conclusions de l’USPSTF sont les suivantes :

   - Chez les hommes de 65 à75 ans, avec un tabagisme massif, le dépistage des AAA est recommandé (bénéfice net et certitude modérés), par une échographie unique (recommandation B).
   - Chez ceux de 65 et 75 ans, n’ayant jamais fumé, le bénéfice est moins net (recommandation C).
   - L’USPSTF n’a pu trouver de preuves suffisantes pour quantifier le bénéfice du dépistage éventuel pour les femmes ente 65 et 75 ans, avec tabagisme massif ou antécédents d’AAA familial au premier degré.
   - Enfin, toujours avec un degré limité de certitude, l’USPSTF conclut que les dangers d’un dépistage éventuel, chez des femmes d’âge entre 65 et 75 ans, n’ayant jamais fumé, dépassent les bénéfices potentiels (recommandation D).

Des études de cohorte bien conduites devront définir le bénéfice éventuel d’une seconde échographie, chez des sujets dont les résultats de la première étaient dans les limites de la normalité. Il sera également nécessaire de mener des travaux dans des sous populations spécifiques et comprendre pourquoi les femmes ont un risque de rupture pour un diamètre anévrysmal plus petit que les hommes. Enfin, il sera impérieux d’améliorer le dépistage des AAA aux USA.

Ces recommandations de l’USPSTF rejoignent en grande partie celles d’autres institutions, dont l’American College of Cardiology /American Heart Association et la Society for Vascular Surgery. Des efforts restent nécessaires pour harmoniser ces préconisations et identifier les patients les plus à même de bénéficier d’un dépistage d’AAA.

Dr Pierre Margent

Référence
Screening for Abdominal Aortic Anevrysm. USPSTF Recommandation Statement. JAMA. 2019 ; 322 (22). 2211- 2218. doi: 10.1001/jama.2019.18928.

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Vos réactions (1)

  • A propos du dépistage des sujets à risque

    Le 19 janvier 2020

    dès l'instant où un A.A.A. a été diagnostiqué il est impératif de surveiller la descendance à intervalles réguliers. J'ai un exemple familial très précis : mon grand-père maternel est décédé d'une rupture d'A.A.A. à 74 ans, son fils (mon oncle) pourtant médecin, est décédé d'une rupture d'A.A.A. à...74 ans, et son petit-fils (mon cousin germain) a été opéré en urgence d'un A.A.A. heureusement avec succès à...74 ans !!
    Par contre,dans la descendance des trois filles de mon grand-père (dont je fais partie) aucun A.A.A. n'a jamais été retrouvé.
    Il parait donc indiqué à la lumière de cet exemple de surveiller systématiquement les descendants de père en fils des patients porteurs d'A.A.A.

    Dr Jean Derrida,cardiologue retraité

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