Approches chirurgicales dans l’HBP, le choix entre neuf

La résection transurétrale monopolaire de la prostate a longtemps été la technique chirurgicale de choix pour le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate. Son efficacité sur la clinique et la qualité de vie des patients en a fait la méthode privilégiée pendant de longues années, depuis les années 70. Il s’agit toutefois d’une intervention à risque, avec de possibles complications graves telles des hémorragies importantes ou le syndrome de résection transurétrale. C’est pourquoi le besoin se faisait sentir de techniques aussi efficaces mais avec des effets indésirables moins nombreux. Depuis les années 2000, les préférences se sont donc tournées vers la résection transurétrale bipolaire ou vers les techniques mini-invasives.

Pour évaluer les différentes options chirurgicales, une équipe taïwanaise a réalisé une revue systématique et une méta-analyse des essais publiés jusqu’en mars 2019. L’objectif était d’identifier la méthode obtenant le meilleur pronostic fonctionnel et exposant au moins grand nombre de complications. Les critères principaux d’évaluation étaient le débit urinaire maximal (Qmax) et le score international symptomatique de la prostate (IPSS), 12 mois après l’intervention.

Supériorité de l’énucléation et des techniques mini-invasives

Au total 109 essais ont été retenus, incluant 13 676 patients.

Neuf types d’intervention ont été évalués : par résection (transurétrale monopolaire ou bipolaire), par énucléation (par laser Thulium, laser diode, laser Holmium et énucléation bipolaire) et enfin par vaporisation (par laser diode, laser KTP et vaporisation bipolaire).

Les méthodes d’énucléation obtiennent le meilleur score Qmax à 12 mois, en comparaison avec la résection et les techniques par vaporisation. Inversement, la méthode la moins performante est la vaporisation au laser diode. La supériorité de l’énucléation est un peu nuancée par le volume prostatique, maximale pour les prostates de gros volume (> 70 ml). Les différences constatées entre les différentes techniques persistent jusqu’à 24 à 36 mois après l’intervention. Les méthodes par énucléation obtiennent aussi les meilleures performances au niveau du score IPSS, en comparaison avec la résection et la vaporisation, mais les différences ne sont pas significatives.

En terme d’effets indésirables, les techniques mini-invasives sont plus sûres que la résection transurétrale monopolaire. Elles sont moins souvent à l’origine d’accidents hémorragiques, permettent une durée de sondage plus courte, réduisent la baisse postopératoire de l’hémoglobine, le taux de rétention du caillot et le taux de transfusions. L’incontinence urinaire transitoire à court terme est toutefois près de 2 fois plus fréquente après une énucléation qu’après une résection.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Shi-Wei Huang et coll. : Comparative efficacy and safety of new surgical treatments for benign prostatic hyperplasia: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2019;367:l5919. doi: 10.1136/bmj.l5919.

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Vos réactions (1)

  • Dans l’HBP, le choix entre le neuf onéreux et le vieux

    Le 02 décembre 2019

    Depuis 1935 la résection transurétrale monopolaire de la prostate était une technique à l’essai. Sans la lumière froide, ce ne pouvait être que des essais le champ n’est pas assez éclairé. Depuis 1900 on opére selon FREYER modifié par de nombreuses astuces contre les hémorragies.

    Depuis 1975, avec les progrès des appareils allemands la lumière froide et le double courant (KORTH) la RTU est devenue le meilleur choix pour les hypertrophies de la prostate de moins de 30 grammes.

    En 1975, KORTH est venu à STRASBOURG nous démontrer la possibilité nouvelle avec son nouvel appareil d’abattre plus de 100 grammes de tissu adénomateux comme 100 grammes de cancer.

    Son efficacité sur la clinique et la qualité de vie des patients est cependant discutable. La récidive de l’adénome est rapide en général en 5 à 10 ans. Le patient revient trop rapidement se plaindre de dysurie et pollakiurie justifiant une seconde résection, voire une énucléation au doigt par voie transvésicale.

    De plus « de possibles complications graves telles des hémorragies importantes » peuvent survenir. Souvenez-vous en 2016 à Bourges. Un exemple que j’ai connu.

    D’après le rapport de l’anesthésiste, le chirurgien urologue entre en salle « agité, en colère, parlant fort puisqu‘il voit qu’on lui ressort du matériel de résection cassé : « C’est à nouveau du matériel de merde »

    Je cite : « Le chirurgien essaie de pratiquer avec son résecteur dont l’optique fragile est probablement brisée ce qui ne permet pas de contrôler la situation. Il ne peut plus convertir en raison des fortes hémorragies. » Erreur un simple méchage par voie transvésicale aurait certainement empêché le décès.

    Le chirurgien, n’opère plus depuis le drame. Mais il consulte toujours à l’hôpital. Il se défend de toute faute. Un cas exceptionnel ? Non banal ! J’estime dit-il avoir tout fait dans les règles de l’art.

    Tous les hôpitaux ne peuvent se procurer deux résecteurs en état de marche. En particulier dans les pays émergents. Et même dans certains hôpitaux en France.

    « Pour évaluer les différentes options chirurgicales, une équipe taïwanaise (TAIWAN est un pays riche) a réalisé une revue systématique et une méta-analyse des essais publiés jusqu’en mars 2019. »

    Il en ressort la supériorité de l’énucléation après 13 676 patients.

    Une énucléation faite au doigt, faute de meilleurs équipements (énucléation par laser Thulium, laser diode, laser Holmium et énucléation bipolaire et enfin par vaporisation (par laser diode, laser KTP et vaporisation bipolaire), ce sont les énucléations qui gagnent permettant de plus l’analyse des tissus.

    Non seulement l'énucléation au doigt est la plus performante de toutes, mais elle permet d'analyser la glande énuclée. Ce qui permet d'y trouver des petits îlots de cancer trop petits pour donner lieu à une sécrétion de PSA dans le sang encore moins des images de minuscules cancers.

    Bien plus, elle évite deux complications assez méconnues des utilisations de ces appareils utilisant de fortes chaleurs.

    Je veux parler des carbonisations de la capsule à l'origine de douleurs locales qui durent des années.

    Je veux parler des impuissances post-opératoires rarement avouées dans l'immédiat aux opérateurs qui donnent lieu cependant à des consultations chez d'autres équipes.

    Dr J Doremieux, urologue en retraite

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