Cancer colo-rectal, la fin de l’ancien régime

Le cancer colo rectal (CCR) est le troisième cancer diagnostiqué chez l’homme et le second chez la femme. Son étiologie est multifactorielle, associant facteurs génétiques et environnementaux. Parmi eux, certains sont modifiables, tel le mode de vie, un excès d’adiposité, une alimentation de qualité médiocre, l’inactivité physique, qui jouent un rôle important dans la survenue et la progression des CCR.

Plusieurs revues systématiques intégrant des méta-analyses d’études observationnelles prospectives ont confirmé une association entre facteurs diététiques (aliments et/ou groupe d’aliments, boissons, alcool, macro et micro nutriments) et incidence du CCR. Mais, à ce jour, manque encore une synthèse effective de la valeur, de la précision et de la qualité des preuves fournies. Le recours à une revue de type « ombrelle » permet un résumé structuré et critique des preuves apportées, dont la valeur peut être appréciée selon plusieurs critères spécifiques comme la taille de l’échantillon, la force et la précision de l’association, la présence éventuelle de biais…Une telle revue a été conduite par le World Cancer Research Fund, en partenariat avec l’American Institute for Cancer Research qui a permis d’ établir un résumé actualisé et unifié des différentes données épidémiologiques sur l’association entre régime alimentaire et incidence du CCR. Dans ce but, une recherche bibliographique a été effectuée dans MEDLINE, Embase et Cochrane Library, depuis leur création jusqu’ à Septembre 2019. Les publications sélectionnées devaient remplir les critères suivants : être des méta-analyses d’études observationnelles prospectives de population d’adultes et comporter une analyse de l’association entre facteurs diététiques et incidence du CCR. Ces facteurs pouvaient être un aliment particulier ou un groupe d’aliments, différentes boissons (dont des boissons alcoolisées), des macro nutriments (hydrates de carbone, graisses, protéines) ou des micro nutriments (vitamines, minéraux, anti oxydants, polyphénols…). Des critères précis permettaient de classer les preuves obtenues en convaincantes, hautement probables, probables, faibles ou non significatives.

Quarante-cinq méta-analyses sous l’ombrelle

Sur un total de 9 954 publications, 222 en version intégrale (2,2 %) ont été examinées en vue de leur éligibilité ; 45 méta-analyses (20,8 %) ont été retenues, permettant l’analyse, dans une revue « ombrelle », de 109 associations possibles entre facteurs alimentaires et incidence du CCR. Le nombre médian (IIQ) d’études par méta analyse était de 6 (3-9), avec un suivi de 10,2 (9,3- 12,9) ans. La taille médiane de l’échantillon par méta-analyse s’élevait à 598 744 (229 046- 991 470). Enfin, le nombre moyen de CCR diagnostiqués était de 5 076 (2 673- 9 355), plus de 1 000 cas étant signalés dans 90,8 % des associations testées. Suivant la méthodologie AMSTAR-2, 2 méta-analyses seulement (4,4 %) ont été considérées de bonne qualité, 15 (33,3 %) de qualité moyenne, 20 (44,4 %) de qualité médiocre et 8 restantes (17,8 %) en dessous du niveau de qualification. Les associations portaient entre incidence du CCR et divers types de régime alimentaire dans 13 cas, avec différents types d’aliments dans 23, avec des boissons, dont certaines alcoolisées dans 12, avec des macro nutriments dans 18 et des micro nutriments dans 43.

Des régimes protecteurs et d’autres pas

Trente-cinq des 109 associations testées (32,1 %) se sont révélés statistiquement significatives. Vingt-quatre (68,6 %) ont fait seulement état d’un effet protecteur potentiel avec moindre risque de CCR lié à une alimentation équilibrée, à un régime méditerranéen, à une diète pesco-végétarienne (sans viande mais avec poissons permis) ou semi-végétarienne, à des apports conséquents en fibres alimentaires, graisses entières, légumes, produits laitiers, légumineuses et micro nutriments, (dont apport de calcium, zinc, magnésium, vitamines A, B6, D, E et acide folique).

En revanche 31,4 % des associations évaluées suggèrent une augmentation du risque en rapport avec un régime alimentaire déséquilibré, de type occidental, avec la consommation accrue d’alcool, de viandes rouges ou transformées, de porc, d’œufs et de fer héminique. Toutefois, il importe de mentionner que pout 15,6 % de ces associations, l’hétérogénéité est notable avec, dans 26,6 %, une taille d’effet significative.

Cinq associations sur 109 (4,6%) étaient étayées par des preuves fortes, indiscutables : deux portent sur l’impact délétère de la consommation importante de viande rouge, vs un apport moindre et sur la prise de 4 verres ou plus d’alcool par jour, vs une consommation plus réduite. Les 3 autres, à l’inverse, suggèrent l’effet protecteur net lié à une consommation accrue de fibres alimentaires, à une consommation de calcium ou de yaourts, avec diminution, alors, de l’incidence des CCR.

Des preuves suggestives ont été retenues entre une incidence moindre et la prise de produits laitiers (lait, fromages…). A l’opposé, une alcoolisation modérée (de 1 à 3 verres quotidiens) a été associée à une hausse de l’incidence, en comparaison avec une consommation nulle ou très occasionnelle de boissons alcoolisées. Huit études ont suggéré, sans preuves formelles, le rôle bénéfique du régime méditerranéen et d’une alimentation saine, du régime pesco-végétarien ou semi-végétarien, de la prise de graines entières, de lait non fermenté ou d’une supplémentation calcique. Ultérieurement, plusieurs analyses de sensibilité, comportant notamment l’exclusion des études de taille réduite, n’ont pas modifié les résultats globaux.

Viande rouge et alcool, décidément délétères

Après exclusion des travaux de qualité limite et de ceux n’ayant pas inclus un nombre considérable de facteurs confondants potentiels, seules restent, avec un bon niveau de preuves, les associations entre consommation de viande rouge et d’alcool et risque accru de CCR.

Ainsi, sur 45 méta-analyses étudiées, peu réunirent un niveau de preuves fortes et indiscutables. Parmi elles, une consommation accrue de viande rouge et d’alcool majore, de façon certaine, le risque de CCR et, à l’inverse, une alimentation riche en fibres diététiques, en calcium et en yogourts le minore indiscutablement. Des preuves moins fortes mais toutefois plutôt convaincantes ont été retrouvées avec les régimes de type méditerranéen, pesco-végétarien, riche en graisses complètes, en produits lactés ou en calcium. On reste toutefois, aux termes de ce travail, dans l’ignorance des facteurs biologiques précis sous tendant ces associations positives ou négatives. A titre d’exemple, l’action bénéfique des produits riches en calcium et des yogourts pourrait passer par une baisse des acides biliaires non conjugués et des acides gras libres au niveau de la lumière colique, minimisant ainsi leurs effets toxiques propres. Les yogourts pourraient aussi agir par la présence de bactéries productrices d’acide lactique, tendant à réduire le taux de divers carcinogènes et à moduler le microbiome digestif. Ce travail prête toutefois à quelques réserves. Il n’a pas inclus d’études dose-réponse. Les études randomisées ont été peu nombreuses, contrairement aux études observationnelles, avec risque supplémentaire de biais. La taille réduite de certains échantillons a pu jouer. Enfin, il n’a pas été réalisé d’analyse de sous-groupes, fonction, par exemple, de l’âge, du sexe ou de la localisation colique ou rectale du cancer.

En conclusion, les recommandations concernant l’alimentation dans un but de prévention du CCR mettent en avant l’effet bénéfique de la prise de fibres alimentaires, de l’apport en calcium et yogourts et, à l’inverse, le rôle néfaste d’une consommation de viande rouge et d’alcool. Des travaux à venir devront porter sur certains aliments particuliers, dont les produits laitiers, les graisses complètes, les viandes transformées…

Dr Pierre Margent

Référence
Veettil S K et coll. : Role of Diet in Colo rectal Cancer Incidence. Umbrella Review of Meta Analysis of Prospective Observationnal Studies. JAMA Netw Open 2021, 4 (2), e : 2037 341.

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