Covid-19 en Italie : 20 fois moins d’habitants qu’en Chine et beaucoup plus de morts ?

Comment expliquer qu’un pays qui a vingt fois moins d’habitants (L’Italie) qu’un autre (La Chine) ait plus de morts de la Covid-19 ? C’est à cette question que tentent diplomatiquement de répondre trois médecins italiens.

Seuls 3 cas de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) avaient été identifiés en Italie au cours de la première moitié de février 2020, tous chez des personnes ayant récemment voyagé en Chine. Mais, le 20 février 2020, un cas grave de pneumonie due au SRAS-CoV-2 était diagnostiqué en Lombardie, chez un homme âgé d'une trentaine d'années sans exposition à l'étranger. Puis, en l'espace de 14 jours, de nombreux autres cas graves étaient diagnostiqués dans les environs. Sur la base du nombre de cas et du stade avancé de la maladie, a alors été émise l'hypothèse que le virus circulait dans la population depuis janvier. Un autre groupe de patients a été simultanément identifié en Vénétie qui borde la Lombardie. Depuis lors, le nombre de cas identifiés en Italie a rapidement augmenté, principalement dans le Nord, mais aussi dans toutes les régions du pays. Après la Chine, l'Italie a été le deuxième pays le plus touché par la COVID-19 et elle affiche également un taux de létalité plus élevé. Le présent point de vue passe en revue l'expérience italienne en matière de COVID-19 en mettant l'accent sur les décès.

Un système de surveillance précoce

Au début de l'épidémie de COVID-19, l'Institut national de la santé italien (Istituto Superiore di Sanità) a mis en place un système de surveillance pour recueillir des informations sur toutes les personnes atteintes de COVID-19 dans l’ensemble du pays. Les cas de COVID-19 ont été identifiés par RT-PCR. Le taux de mortalité a été défini comme le nombre de décès chez les personnes positives au test de dépistage du SARS-CoV-2, divisé par le nombre de cas de SARS-CoV-2. Le taux global de mortalité des personnes atteintes de COVID-19 confirmée dans la population italienne (données jusqu'au 17 mars), était de 7,2 % (1 625 décès/22 512 cas).3 Ce taux est plus élevé que celui observé dans d'autres pays et peut être lié à 3 facteurs, écrivent les auteurs.

La répartition globale des âges peut expliquer, en partie, le taux de létalité plus élevé

Les caractéristiques démographiques de la population italienne diffèrent de celles des autres pays. En 2019, environ 23 % de la population italienne était âgée de 65 ans ou plus. Or, la COVID-19 est plus létale chez les patients plus âgés, de sorte que la répartition par âge peut expliquer en partie le taux de létalité plus élevé en Italie par rapport à celui d'autres pays. Le taux global de létalité en Italie (7,2 %) est sensiblement plus élevé qu'en Chine (2,3 %).

Lorsque les données sont stratifiées par groupe d'âge, le taux de létalité en Italie et en Chine semble très similaire pour les groupes d'âge de 0 à 69 ans, mais les taux sont plus élevés en Italie chez les personnes âgées de 70 ans ou plus, et en particulier chez celles de 80 ans ou plus. Cette différence est difficile à expliquer. La répartition des cas est très différente dans les deux pays : les individus âgés de 70 ans ou plus représentent 37,6 % des cas en Italie et seulement 11,9 % en Chine. En outre, un nombre important de cas en Italie concerne des personnes âgées de 90 ans ou plus (n = 687), et ce groupe d'âge a un taux de mortalité très élevé (22,7 %) ; les données sur les cas survenus chez les personnes âgées de 90 ans ou plus n'ont pas été communiquées en Chine. En outre, le rapport de la mission conjointe OMS-Chine sur la mortalité due aux maladies à coronavirus 2019, qui présente des données sur 2 114 décès liés à la COVID-19 parmi 55 924 cas confirmés en laboratoire en Chine, a fait état d'un taux de mortalité chez les patients âgés de 80 ans ou plus similaire à celui de l'échantillon italien (21,9 % en Chine versus 20,2 % en Italie) !

Une définition du décès lié à la COVID-19 différente

Une deuxième explication pourrait être la manière dont les décès liés à la COVID-19 sont identifiés en Italie. Les statistiques de létalité en Italie sont basées sur la définition des décès liés à la COVID-19 comme étant ceux survenant chez des patients dont le test de dépistage du SARS-CoV-2 par RT-PCR est positif, indépendamment des maladies préexistantes qui peuvent avoir causé le décès. Cette méthode a été choisie parce qu'il n'existe pas de critères clairs pour la définition des décès liés à la COVID-19. Or, Choisir de définir le décès par COVID-19 de cette manière peut avoir entraîné une surestimation du taux de létalité.

Un plus fort taux de co-morbidités

Un sous-échantillon de 355 patients atteints de COVID-19 décédés en Italie a fait l'objet d'un examen détaillé des dossiers. Parmi ces patients, l'âge moyen était de 79,5 ans (ET, 8,1) et 601 (30,0 %) étaient des femmes. Dans cet échantillon, 117 patients (30 %) souffraient de cardiopathie ischémique, 126 (35,5 %) de diabète, 72 (20,3 %) de cancer actif, 87 (24,5 %) de fibrillation auriculaire, 24 (6,8 %) de démence et 34 (9,6 %) avaient des antécédents d'accident vasculaire cérébral. Le nombre moyen de maladies préexistantes était de 2,7 (ET, 1,6). Dans l'ensemble, seuls 3 patients (0,8 %) n'avaient aucune co-morbidité, 89 (25,1 %) en avaient une seule, 91 (25,6 %) en avaient 2 et 172 (48,5 %) en avaient 3 ou plus. La présence de ces comorbidités pourrait avoir augmenté le risque de mortalité indépendamment de l'infection par SARS-CoV-2.

Des stratégies de test variables selon les pays

Une troisième explication possible de la variation des taux de létalité par pays est la différence de stratégies utilisées pour le test RT-PCR SARS-CoV-2. Après une première stratégie de test étendue aux contacts symptomatiques et asymptomatiques des patients infectés en phase très précoce de l'épidémie, le 25 février, le ministère italien de la santé a annoncé une politique plus stricte en matière de réalisation des tests en priorisant les tests chez les patients présentant des symptômes cliniques plus graves, fortement suspects de COVID-19 et nécessitant une hospitalisation. Cette stratégie de dépistage a entraîné une forte proportion de résultats positifs, soit 19,3 % (cas positifs, 21 157 sur 109 170 testés au 14 mars 2020), et une augmentation apparente du taux de létalité car les patients qui se présentaient avec une maladie clinique moins grave (et donc avec un taux de létalité plus faible) n'étaient plus testés (le taux de létalité est passé de 3,1 % le 24 février à 7,2 % le 17 mars). Les cas bénins, avec donc un faible taux de mortalité, n'étaient donc plus comptabilisés dans le dénominateur.

D'autres pays ont des stratégies de test différentes. Par exemple, la République de Corée a adopté une stratégie de dépistage à grande échelle qui a peut-être permis d'identifier un grand nombre de personnes présentant des symptômes légers ou limités, mais le taux de létalité est beaucoup plus faible qu'en Italie (1,0 % versus 7,2 %), car de nombreux patients atteints de formes bénignes qui ne seraient pas testés en Italie ont été inclus dans le dénominateur en Corée.

Et d’en appeler, sinon à une uniformisation, du moins à une plus grande transparence en matière de définitions des cas et de politique de prescription des tests.

Note du traducteur : l’épidémiologie devient une arme

Certes, voici des explications relatives aux différences de pourcentages de décès parmi les cas identifiés, c’est-à-dire à la létalité, c’est-à-dire à l’approximation du dénominateur. Mais que dire du numérateur, c’est-à-dire du nombre exact de décès, qui va être infiniment plus élevé en Italie qu’en Chine en valeur absolue, mais surtout en valeur relative, rapporté à 100 000 habitants, ce qui n’est guère expliqué par une plus grande virulence du virus ? Les cas atypiques de plus en plus nombreux et décrits actuellement - y compris chez les non grands vieillards - ont-ils été décomptés ? Quid des décès extra-hospitaliers et des patients qui se sont vu refuser l’accès au système de soins tout entier tourné vers la COVID-19 ?

Et enfin, un système politique - après avoir étouffé l’affaire et les lanceurs d’alertes dès la fin du mois de novembre 2019 - a-t-il intérêt à étaler la longue liste macabre des décès– comme le fait l’Italie démocratique, pays aux nombreux contre-pouvoirs, chez qui l’Internet n’est pas censuré ?

Dans les circonstances actuelles, l’épidémiologie devient une arme et toute vérité est sinon difficile à dire, sinon difficile à trouver.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Oonder G, Rezza G, Brusafero S : Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020 Publication avancée en ligne le 23 mars doi:10.1001/jama.2020.4683. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763667

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Vos réactions (7)

  • Anamnèse italo-chinoise

    Le 27 mars 2020

    En complément à votre article, il y a déjà quelques jours, le petit post suivant a été mis en ligne:

    La chine a une population de 1,4 milliard d’individus dont 60 millions dans la seule province de Hubei et annonce 3.000 décès dus au Covid 19 après 5 mois d’épidémie.
    Le 19 mars et en moins de 2 mois d’épidémie l’Italie avec une population de 62 millions dépasse la chine en nombre officiel de morts.

    Le patient zéro chinois date de fin novembre 2019, les premières mesures de confinement dans le Hubei date du 21 janvier 2020. Les 2 premiers mois de l’épidémie chinoise se sont donc faits sans aucun confinement.
    Le patient zéro (ou 1) italien date de fin janvier avec un confinement de la Lombardie le 24 février. L’Italie a commencé ses mesures de confinement au bout d’un mois.

    En deux mois l’Italie, avec un confinement partiel, dépasse en nombre officiel de décès la Chine qui n’avait pas du tout de confinement pendant cette même durée de deux mois.

    La pyramide des âges est mise en avant pour expliquer cette différence avec pour l’Italie 22,8% de plus de 65 ans et pour la Chine 10,5%.

    Cette pyramide est-elle vraiment suffisante pour expliquer cette différence du nombre officiel de décès ?

    Avec humour nous pouvons en conclure que l'association riz et boulier chinois présente un bien meilleur rapport bénéfice/risque que l'association spaghetti et chiffre romain.
    Il est néanmoins possible que le boulier chinois était grippé l’hiver dernier…
    Les décès en France et en Allemagne de la grippe espagnole de 1917-1918 ont été dénombrés bien après la guerre...A suivre.

    Dr Jean-François Van Cleef

  • Très intéressante mise en perspective.

    Le 28 mars 2020

    Dr C. Champion

  • Je ne comprends pas, vraiment...

    Le 28 mars 2020

    ...que l'on ait pu dire que de porter un masque ne servait à rien si on n'est pas malade: c'est énorme comme erreur face à un porteur sain ou en incubation qui postillone, mais c'est quoi comme vérité... Par ailleurs,il me semble qu'il eut fallu préciser ce que l'on entendait par 'être malade'...

    Dr André Cohen

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