Covid-19, résultats de l’autopsie

Au 26 Avril 2020, on dénombrait approximativement 210 000 décès liés à la Covid 19 dans le monde sans que l’on trouve d’explication claire à cette surmortalité par rapport à ce que provoque habituellement une grippe saisonnière. Plusieurs facteurs de risque potentiels ont été suggérés : un âge avancé, des D Dimères élevés, un haut score de défaillance multiviscérale mais, à ce jour, on connaît mal les causes précises des issues fatales.

D Wichmann et collaborateurs ont tenté de déterminer les principales caractéristiques anatomo-pathologiques de cette nouvelle infection virale à partir de l’autopsie de 12 patients consécutifs décédés, à Hambourg (Allemagne) d’une infection par SARS-CoV-2 confirmée par polymérase chaine réaction (PCR). Ces autopsies ont été effectuées dans le Département de Médecine Légale du Centre médical Universitaire de Hambourg-Eppendorf. Outre de nombreux prélèvements d’organes ont été réalisées des tomodensitométries post mortem et des recherches virologiques en divers sites. Les examens ont été pratiqués sitôt que possible entre 1 et 5 jours après la mort, dans le respect des recommandations de sécurité les plus strictes.

L’âge médian des 12 patients était de 73 ans (IQR : 18,5) ; 25 % étaient des femmes. Tous avaient souffert de comorbidités variées ; 2 étaient décédés en dehors de l’hôpital, 5 en unité de soins intensifs et les 5 autres en milieu hospitalier mais pas en réanimation. Parmi ce derniers, les résultats biologiques les plus marquants avaient été une élévation très importante des LDH, des D Dimères et de la C Réactive Protéine. Une thrombocytopénie modérée était aussi présente chez 4 des 10 patients testés. Par contre, la procalcitonine, dosée chez 6 était dans les limites de la normale, sauf chez un malade atteint de pneumonie. Le scanner post mortem, réalisé dans 10 cas, a révélé un mélange d’infiltrations réticulaires et de zones de condensation sévère dans chacun des 2 poumons.

Beaucoup de thromboses veineuses profondes et d’embolies pulmonaires

L’autopsie a permis de déceler, dans 4 cas, une embolie pulmonaire massive, à l’origine du décès, associée à des thrombi des veines profondes des membres inférieurs. Dans 3 autres cas, il a aussi été retrouvé une thrombose veineuse profonde récente bilatérale mais sans embolie pulmonaire. Il a, par ailleurs, été constaté, chez 6 hommes sur 9, une thrombose récente des plexus veineux prostatiques. Dans tous les cas (n = 12), la mort avait été d’origine pulmonaire ou en rapport avec le système vasculaire des poumons. Typiquement, les poumons étaient congestifs et lourds, avec un poids moyen de 1 988 g, (poids standard de 840 g chez l’homme et 639 g chez la femme.) Il était souvent retrouvé une pleurite modérée à leur surface. A la coupe, le parenchyme pulmonaire était ferme mais encore friable. Dans 3 cas ont été notés des foyers de bronchopneumonie purulente. Le reste des viscères examinés était normal, en dehors, dans 3 observations, d’une splénomégalie modérée, compatible avec une infection virale. Par ailleurs, une cardiopathie préexistante était très fréquemment notée, avec dans 7 cas, une athéromatose coronaire et dans 6 cas une maladie ischémique. Dans 6 cas étaient présents un emphysème pulmonaire et dans 3 cas sur 12 une entéropathie ischémique. Tous les malades avaient eu une tendance nette au surpoids ou à l’obésité avec un indice de masse corporelle moyen à 28,7 kg/m2, sauf une femme en état de cachexie extrême de nature néoplasique.

L’examen histopathologique pulmonaire a retrouvé une atteinte alvéolaire diffuse et massive, comme dans les syndromes de détresse respiratoire aiguë. On notait la présence de membranes hyalines, de pneumocytes activés, de thromboembolies micro vasculaires, d’une congestion pulmonaire et d’un œdème interstitiel riche en protéines. Il était aussi décrit des infiltrats inflammatoires à prédominance lymphocytaire, en quantité modérée. A un stade tardif il existait une métaplasie squameuse, 4 cas présentaient des éléments en faveur d’une bronchopneumopathie bactérienne. Histologiquement, des thromboembolies veineuses ont été notées dans 4 cas, avec également des micro thromboses des petites artères pulmonaires. En sus des lésions pulmonaires, l’autopsie a très fréquemment mis en évidence une hyperémie et une infiltration lymphocytaire de la muqueuse pharyngée. Un cas de myocardite lymphocytaire du ventricule droit a été identifié. Les autres lésions étaient, soit le fait d’un état de choc prolongé, soit de comorbidités antérieures.

Les tests PCR révélèrent la présence de l’ARN du SARS-CoV-2 dans les poumons des 12 patients, le nombre de copies/mL allant de 1,2 x 104 à 9x 109. Il était aussi présent dans le pharynx de 9 malades sur 12 ; 6 avaient une virémie modérée, < 4x 104 copies /mL. Chez 5, l’ARN viral a aussi été décelé dans différents organes : cœur, foie et rein, à des valeurs supérieures à celles du sang. Quatre patients étaient aussi porteurs de l’ARN au niveau du cerveau. Enfin, l’ARN était également présent au niveau des veines saphènes.

Activation de la coagulation et/ou dysfonction endothéliale

Ainsi, cette série consécutive de 12 patients décédés de Covid-19 retrouve une incidence élevée de thromboses veineuses profondes, dans 58 % des observations. Un tiers avait une embolie pulmonaire, cause directe de la mort. Des lésions alvéolaires diffuses étaient présentes, en histologie, dans 67 % des cas. Dans des publications antérieures ayant porté sur des patients décédés de Covid-19 mais non autopsiés, cette fréquence élevée d’embolies pulmonaires n’avait pas été signalée. Récemment, une analyse de 85 cas fatals observés à Wuhan (Chine) faisait état, comme cause du décès, pour 16 % des patients d’une défaillance multi organes et pour 9 % d’un arrêt cardiaque sans plus de précision, aucune autopsie n’ayant été pratiquée. Seuls 3 cas avec autopsie complète avaient été antérieurement rapportés, respectivement par Xu et Boston. Toutefois, plusieurs cliniciens avaient signalé, dans une série de 191 observations, la grande fréquence d’une coagulopathie chez les patients décédés de Covid-19, allant jusqu’ à 50 % vs 7 % chez les survivants, dont témoignait un taux de D-Dimères > 1 000 µg/L. De fait, le virus peut prédisposer à la survenue d’une thrombo embolie veineuse de différentes façons. Il peut générer une activation de la coagulation, comme les virus VIH, de la dengue ou Ebola. Il peut aussi être à l’origine d’une dysfonction endothéliale, dont attestent un taux augmenté de facteur von Willebrand, une inflammation systémique et un état pro coagulant par activation de facteurs tissulaires. Il est aussi noté, dans les formes graves, des taux très élevés de cytokines pro inflammatoires. L’hypoxémie sévère, en elle-même peut faciliter la formation de thrombi. Enfin, peut aussi intervenir une réponse immune médiée par des anticorps anti phospholipides.

En conclusion, une prévalence élevée de thrombo-embolies veineuses a été observée dans cette série autopsique de patients décédés de Covid-19. Un taux élevé de D Dimères, en faveur d’une coagulopathie, pourrait suggérer l’intérêt d’un traitement anticoagulant. Dans ce contexte, diverses sociétés savantes ont déjà émis des recommandations en faveur d’une anticoagulation chez les patients atteints de Covid-19. Cependant, des études prospectives sont nécessaires, afin de valider ces premiers résultats.

Dr Pierre Margent

Référence
Wichmann D et coll. : Autopsy Findings and Venous Thrombo Embolism in Patients with Covid -19 : a prospective cohort Study.. Ann Intern Med, 2020. Publication avancée en ligne le 6 mai. doi.org/10.7326/M20-2003

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Vos réactions (4)

  • Composante thrombo-embolique constante

    Le 20 mai 2020

    Enfin une étude (très petite) sur une question qui me taraude depuis mars. Que donnent les autopsies des malades décédés du Covid 19 ? Il est vrai que pour ma génération les décès inhabituels avaient droit à leur autopsie ça faisait avancer la compréhension du problème assez souvent. C’est passé de mode et le contexte viral très contagieux n’a pas aidé.

    Je remarque que la composante thrombo-embolique est une constante comme l’avaient remarquée rapidement les médecins généralistes de terrain, vous savez ceux qui étaient en première ligne sans moyens et qui ont été méprisés par les pouvoirs publiques et les savants.
    La pratique médicale et les sciences médicales se retrouvent quand il y a évidence.

    Dr Michel Bounioux, pneumologue retraité

  • Indignation légitime (Au Dr Bounioux)

    Le 22 mai 2020

    Le docteur Bounioux exprime une indignation légitime du mépris ruisselant du sommet de la pyramide vers sa base, augmenté des petites rancœurs des sous-chefs, du dédain des élus des médias et des aigreurs des organismes encadrant. Je me permettrai une petite bassesse en rappelant l'importance du diagnostic radiologique face à la biologie moi qui ai tant entendu de certains confrères que "l'image n'est pas l'objet".

  • Une question

    Le 22 mai 2020

    Pourquoi pas plus d’études et surtout d’études plus importantes anatomopathologiques et anatomocliniques dans cette covid1-19?
    L'urgence? Le déclin de cette forme de médecine au dépend de la domination de la médecine statistique? La mode?

    Dr Jean-Pierre Massol

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