Covid en cours de grossesse : davantage de prééclampsies

De nombreuses études ont démontré l'association entre infections virales et risque de prééclampsie. Plusieurs mécanismes physiopathologiques ont été évoqués : effets directs des agents infectieux sur la fonction placentaire et les parois artérielles, artériopathie déciduale, phénomènes inflammatoires avec ischémie utéro-placentaire, réponse inflammatoire systémique.

Le but de ce travail était d'examiner la relation entre l'infection à SARS-CoV-2 au cours de la grossesse et le risque de prééclampsie.

Il s'agit d'une revue systématique avec méta-analyse. La revue de la littérature a été faite à partir des sources classiques y compris les manuscrits en pré-impression ainsi que les comptes rendus de conférences sur la période s'étendant du 1er décembre 2019 au 31 mars 2021.

Ont été prises en considération les études observationnelles mesurant l'association entre l'infection à SARS-CoV-2 au cours de la grossesse et la prééclampsie avec estimation du risque (Odds ratio, OR) et intervalle de confiance à 95 % (IC95).

Le résultat principal était la prééclampsie. Les résultats secondaires distinguaient la prééclampsie selon son degré de sévérité, l'éclampsie et le Hellp Syndrome.

Une augmentation de 69 % de la fréquence des prééclampsies

Au total, 28 études réunissaient les critères d'inclusion, 14 en Amérique du Nord, 6 en Europe, 5 en Asie et 2 en Amérique Latine, la dernière concernant 18 pays ; 790 954 femmes enceintes étaient incluses, parmi lesquelles 15 524 présentaient une infection au SARS-CoV-2.

La méta-analyse montre que le risque de développer une prééclampsie est significativement plus élevé en cas d'infection : 7,0 % vs 4,8 % ; OR = 1,62 ; IC95 : 1,45-1,82 ; p < 0,00001 ; I2 = 17 %. Après ajustement, le résultat reste significatif : OR = 1,58 ; IC95 : 1,39-1,80 ; p < 0,0001 ; I2 = 0 % (11 études, 756 661 femmes).

On ne note aucune différence concernant les prééclampsies modérées (OR = 1,25 : IC95 : 0,81 – 1,93 ; p = 0,31). En revanche, il existe une augmentation significative des prééclampsies sévères (OR = 1,76 ; IC95 : 1,18-2,63 ; p = 0,006), des éclampsies (OR = 1,97 ; IC95 : 1,01-3,84 ; p = 0,048) et des Hellp Syndromes (OR = 2,10 ; IC95 : 1,48-2,97 ; p < 0,0001).

L'augmentation de fréquence de prééclampsie s'observe aussi bien en cas d'infection asymptomatique que symptomatique. Toutefois, elle est plus importante en cas de maladie symptomatique (OR = 2,11 ; IC95 : 159-2,81 vs OR = 1,59 ; IC95 : 1,21-2,10).

Le délai médian entre le diagnostic de l'infection et l'apparition de la prééclampsie a été précisé dans une seule étude : 3,8 semaines. Enfin, le risque de prééclampsie est de 2,88 lorsque l'infection est diagnostiquée avant 32 semaines d'aménorrhée, et de 2,74 quand le diagnostic est posé après 32 SA.

Les auteurs estiment que ces résultats apportent clairement la preuve d'une association entre la Covid et l'apparition d'une prééclampsie, mais une association ne signifie pas qu'il existe un lien de causalité.

Ils défendent néanmoins cette hypothèse du fait d'un effet-dose (les patientes symptomatiques ont un risque plus important que les autres, ce qui corrobore les données d'autres études récentes), de la temporalité entre l'apparition de l'infection et la survenue de la prééclampsie, et du mécanisme physiopathologique impliquant les altérations du système rénine-angiotensine.

Dr Charles Vangeenderhuysen

Référence
Conde-Agudelo A et coll. : SARS-CoV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol., 2022 Jan;226(1):68-89.e3. DOI : 10.1016/j.ajog.2021.07.009

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Vos réactions (1)

  • Deux questions en suspens

    Le 27 janvier 2022

    La contamination , symptômatique ou non , pendant la grossesse majore le risque de prééclampsie sévère , éclampsie et Hellp.

    L’ impact HORS VACCINATION de l’infection sur le couple materno-fœtal est le pré-requis à l’évaluation du BENEFICE VACCINAL MATERNEL et / ou FŒTAL et/ou NEONATAL éventuel en s’inspirant alors de l’histoire naturelle.

    Le peu (1*/28) d’étude incluses étudiant la TEMPORALITE rend la question de l’IMPUTABILITE légitime, comme souligné par le Dr Vangeenderhuysen. Ceci devrait être acutisé en climat Omicron 1-2 en obstétrique comme ailleurs : Prééclampsie «AVEC» vs «PAR».

    * Rosenbloom JI et coll . Coronavirus disease 2019 infection and hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jun;224(6):623-624. doi: 10.1016/j.ajog.2021.03.001

    La SEVERITE de l’INFECTION n’est pas toujours précisée (22/28) dans les études retenues.
    Elles incluent (6) ou non les formes asymptomatiques. La majoration du risque prééclamptique ne concerne QUE les formes sévères, les éclampsies et encore plus les HELLP.
    Cette majoration est moindre mais déjà présente dans les infections asymptomatiques.
    L’impact de la sévérité des formes symptomatiques sur la sévérité de la prééclampsie ne peut être précisée.

    Le peu d’études (14/28) comportant un ajustement pour les facteurs confondants est un autre point faible des 28 études intégrées.

    La (trop) large cohorte internationale prospective INTERCOVID* est incluse dans la métaanalyse. Elle doit être contextualisée :
    Elle gagne en nombre ce qu’elle perd en homogénéité : Inclusions débutées 2/3/2020 sur 8mois dans 43 centres de 18 pays aux populations (et habitus) TRES différentes :
    Argentine,Brésil,Egypte,France,Ghana,Inde,Indonesie,Italie,Japon,Mexique,Nigeria,Macédoine,Pakistan,Russie,Espagne,Suisse,UK,USA.
    La France y a participé : (Strasbourg, Necker, Bordeaux) à hauteur de 6,7% des inclusions (147).

    • Une population témoin non infectée (N=1424)
    • Une population infectée (N=706) souvent (45%) Asymptomatique
    • Outre le nombre, les deux groupes sont Asymétriques : Les infectées ont plus d’antécédents obstétricaux lourds ou de comorbidités (Diabète), plus de surpoids précoce, plus de « drogues récréatives » et … moins de tabac.
    • Malgré ces réserves, le COVID pendant la grossesse EST UN FACTEUR DE GRAVITE :
     De mortalité (1,6% : X22) et morbidité maternelle accrues
     De recours aux soins intensifs (8,4% : X5) … quand ils sont disponibles : Cf géographie
     De PREECLAMPSIE (8,4% : X1,7) avec son retentissement Materno-Fœtal : Ce risque concerne tout particulièrement les nullipares, il semble indépendant de la sévérité du COVID et des comorbidités
     De RCIU < 2500g (20% : X1,6) et / ou PREMATURITE < 37SG (22,5% : X1,6) avec son impact néonatal
     Ces risques majorés s’expriment même en l’absence de toute comorbidité :
    PREECLAMPSIE (X1,9) PREMATURITE (X1,8)
    • Le risque prééclamptique ne semble PAS modifié par l’ASPIRINE

    * Villar J et coll. Maternal and Neonatal Morbidity and Mortality Among Pregnant Women With and Without COVID-19 Infection: The INTERCOVID Multinational Cohort Study. JAMA Pediatr. 2021 April22 Aug1;175(8):817–826 doi: 10.1001/jamapediatrics.2021.1050
    * Papageorghiou AT et coll . Preeclampsia and COVID-19: results from the INTERCOVID prospective longitudinal study. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jun26 , 225(3):289.e1-289.e17
    doi: 10.1016/j.ajog.2021.05.014

    La métaanalyse est menée AVANT le 31 Mai 2021, HORS climat vaccinal : Deux questions pratiques restent en suspens :

    1-La vaccination ARNm pendant la grossesse est bien tolérée et diminue le risque d’infection symptomatique (en climat Delta) : Diminue t’elle l’incidence des prééclampsies ? La réponse est non dans un travail non randomisé* (140 vaccinées vs … 1862) : 0,7 vs 1,2% qui confirme la réduction du risque de contamination (1,4 vs 11,3%):

    *Theiler RN et coll . Pregnancy and birth outcomes after SARS-CoV-2 vaccination in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021 Aug20 Nov;3(6):100467. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100467

    2-La place de l’ASPIRINE en cas d’infection déclarée : Maintient ou Arrêt temporaire ?

    Ainsi , l’infection pendant la grossesse peut être un facteur de surmortalité maternelle et sur morbidité potentielle materno-néonatale (hypoxie) : Quel impact de la contamination per partum sur le neuro-développement à 6 mois de l’enfant né ? : Il n’apparait PAS différent de celui observé pour les grossesses per-pandémiques sans contamination établie *, rappelant la rareté des transmissions verticales:

    *Shuffrey LC et coll . Association of Birth During the COVID-19 Pandemic With Neurodevelopmental Status at 6 Months in Infants With and Without In Utero Exposure to Maternal SARS-CoV-2 Infection. JAMA Pediatr. January 04, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5563

    Dr JP Bonnet

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