Des antibiotiques pas automatiques… enfin pas tout de suite

La résistance aux antibiotiques reste un problème de santé publique. Il implique de réduire l’usage inapproprié des antibiotiques, particulièrement en soins primaires. Les antibiotiques sont encore très souvent prescrits dans les infections respiratoires aiguës, malgré les travaux montrant qu’ils ont, au mieux un effet modeste dans cette indication. La prescription retardée est la stratégie adoptée par certains pour réduire leur utilisation : le patient reçoit sa prescription, avec la consigne de ne prendre l’antibiotique qu’en cas de persistance ou d’aggravation des symptômes.

Une équipe au Royaume-Uni a réalisé une revue de la littérature et la méta-analyse de 9 essais randomisés et 4 études observationnelles, totalisant ainsi plus de 55 000 patients. L’objectif était d’établir l’effet d’une prescription retardée d’antibiotique sur la sévérité des symptômes, pour des patients consultant en ville pour une infection respiratoire.

Plus de satisfaction et moins de nouvelles consultations

Selon cette analyse, la prescription retardée semble être une modalité sûre et efficace pour la majorité des patients. En effet, les données indiquent que ce type de prescription a la même efficacité que l’absence de prescription ou la prescription immédiate, sur l’ensemble des symptômes, sauf sur leur durée qui est alors supérieure à celle observée en cas d’antibiothérapie immédiate. La prescription retardée est associée à un risque de complications ou de décès moindre par rapport à l’absence de prescription (Odds Ratio OR 0,62 ; intervalle de confiance à 95 % IC 0,30 à 1,27) et la prescription immédiate (OR 0,78 ; IC 0,53 à 1,13), ces résultats n’étant toutefois pas statistiquement significatifs. En revanche, force est de constater que cette pratique améliore la satisfaction des patients et réduit significativement le taux de « reconsultations » (OR 0,72 ; IC 0,60 à 0,87). Les conséquences de la prescription retardée ne dépendent pas du temps écoulé depuis l’apparition des symptômes, ni de la fièvre, des comorbidités ou de la sévérité des symptômes.

Chez les enfants de moins de 5 ans et chez les patients présentant les symptômes les plus sévères initialement, les scores de gravité à 2-4 jours après la consultation sont plus élevés en cas de prescription retardée qu’après une prescription immédiate. La différence est toutefois faible, de 0,11 point en moyenne sur une échelle de 0 à 6 et sans doute non significative cliniquement.

Pour les auteurs, cette pratique semble cohérente d’un point de vue médical et aurait l’avantage de concilier les attentes des patients et les impératifs des praticiens, parfois discordants sur le sujet des antibiotiques.

Dr Roseline Péluchon

Références
Stuart B et coll.: Delayed antibiotic prescribing for respiratory tract infections: individual patient data meta-analysis. BMJ 2021;372:n808. doi.org/10.1136/bmj.n808

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Vos réactions (1)

  • Très discutable

    Le 04 mai 2021

    Cette vieille question reste toujours abordée d'une manière très empreinte d’idées préconçues.
    En l'occurrence, malgré le souhait des auteurs de prouver leur idée, les résultats observés n'ont rien de cliniquement pertinent, et surtout ne démontrent rien en termes de diminution de prévalence des espèces résistantes. On a seulement préjugé que ce pourrait avoir un effet.

    Le seul effet revendiqué serait en définitive une diminution des "reconsultations", ce qui ne me paraît en rien un progrès. Certes, le confort des assurés et les finances des assureurs pourraient en bénéficier, mais j'ai toujours pensé qu'au contraire la bonne médecine requiert de revoir les malades, et de les revoir souvent au besoin, ce qui est aussi favorable à la santé des patients qu’à l’expérience des praticiens.

    La pratique d’une « prise décalée » est cependant recommandable pour une raison simple, sans rapport avec l’antibiorésistance. Un patient auquel on prescrit une « ordonnance de secours » est plus enclin à renoncer au traitement si son affection est réellement bénigne, ce qui arrive le plus souvent mais n’est pas toujours évident à diagnostiquer. Il s’agit alors d’une sorte de manœuvre à visée diagnostique, qui évite la surmédicamentation inutile, toujours nocive, sans donner l’impression qu’on… néglige son client. Ce n’est d’ailleurs pas une raison pour ne pas réexaminer les patients qui s’aggravent.

    En ce qui concerne la prévalence de l'antibiorésistance, le principal facteur est la dissémination des souches au sein de collectivités : avant tout l'hôpital et les crèches (sans doute plus accessoirement les écoles primaires et les Ehpad… sans oublier les élevages intensifs). En l'absence de repiquages interindividuels répétés par promiscuité, les souches non sauvages (c’est-à-dire artificiellement sélectionnées) ne se répandent pas dans la population et la dérive génétique tend à les raréfier. Les espèces qui peuvent conserver durablement le répertoire résistomique sont les symbiotes, et c’est tant mieux pour notre barrière compétitive.

    Ainsi, ce qui est crucial en matière de prescriptions antibiotiques est une politique draconienne de gestion en milieu hospitalier et médicosocial, tandis qu’en pratique ambulatoire elles ne devraient pas avoir de conséquence épidémiologique notable, à quelques conditions.

    1) Ne pas admettre en crèche un enfant traité par antibiotiques
    2) Isoler de manière générale les personnes ayant pris des antibiotiques de manière prolongée, jusqu’à ce qu’elles aient récupéré un microbiote normal. On peut d’ailleurs se demander où est la logique de prescrire une antibiothérapie sans éviction professionnelle : l’une ou l’autre de ces décisions parait nécessairement fautive. (Par analogie, la dissémination des variants préoccupants du Sarscov2 est favorisée par la promiscuité sociale).

    La durée de l’antibiothérapie est un moteur déterminant de la sélection. Dans le contexte en réalité préventif des soins courant de ville, les cures courtes sont beaucoup moins à risque d’entraîner l’émergence et la domination des souches résistantes, contrairement à ce qu’ont ressassé à l’envie les producteurs d’antibiotiques, pour en vendre plus… à une époque où ils étaient encore une source de profit. (Par analogie, on notera que les variants préoccupants du Sarscov2 se développent chez les sujets dont l’infection persiste longuement, ce qui leur donne le temps d’émerger sous la pression sélective).

    Une manière de diminuer la pression de sélection pourrait donc être, en ville, de limiter les prescriptions à une durée de trois ou quatre jours dans les formes sévères ou sur terrain nécessitant une protection, et de laisser l’immunité prendre le relais, en réexaminant les patients qui restent très symptomatiques au 4e jour. Rappelons que l’action initiale des antibiotiques est notamment de diminuer la charge pathogène sur les récepteurs de la réaction innée, ce qui favorise une réponse immune adaptée.
    L’autre manière est évidemment d’éviter toute antibiothérapie si rien n’indique son utilité préventive, à condition là encore d’accepter de devoir réexaminer les patients qui ne s’améliorent pas. Et si l’on prescrit souvent des antibiotiques, il est sans doute très préférable de varier les classes thérapeutiques.
    Il y a donc trois modalités envisageables de prescription : raccourcie, retardée, évitée. Il est bien difficile de prétendre que l’une d’elle doive être toujours préférée a priori, et encore plus qu’il y ait des bénéfices notables à en attendre en termes de prévalence des résistances.

    PS. Bien entendu, le problème de l’antibiorésistance est fort différent chez les sujets qui doivent recevoir en ville de manière répétée, voire continue, un traitement antibactérien pour une affection chronique (par exemple ostéo-articulaire ou pulmonaire). Il ne s’agit plus là d’épidémiologie et de santé publique, mais de risque strictement individuel. Assurément, ce tout autre domaine de l’antibiologie n’est pas du ressort du médecin de famille.

    Dr Pierre Rimbaud

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