Détecter la trop grande fragilité avant la cholécystectomie

La cholécystite aiguë (CA) est habituellement traitée par cholécystectomie cœlioscopique (CC). Mais, chez certains patients à haut risque, la mortalité peut atteindre 20 % et c’est pour eux que la cholécystostomie, voire le drainage échoguidé de la vésicule, a été proposé.
Les patients à risque sont identifiés par différents scores, tels que le score ASA (American Society of Anaesthesiologists) ou l’index des comorbidités (CCI). Pour les CA, un concept plus spécifique de fragilité s’est imposé.

Des auteurs de Philadelphie ont testé la capacité d’un index de fragilité (modified Fraitly Index ; mFI), dérivé d’un index canadien pour la santé et le vieillissement, à déterminer le risque de complications et de mortalité après CC pour CA. Ils ont pris en compte les CC pratiquées à froid entre 2005 et 2010. L’index mFI est calculé à partir de 11 items, chacun pourvu d’un score : par exemple état général, diabète, hypertension artérielle (HTA), insuffisance cardiaque, antécédents coronariens avec stents, bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), antécédents d’accident vasculaire cérébral (AVC) etc. La valeur du mFI va de 0 (malade non fragile) à > 5 (fragilité extrême) avec des intermédiaires de risque bas (1-2) ou moyen (3-4). En préopératoire ont été également demandés une numération formule sanguine, des dosages de créatinine, albumine, bilirubine, enzymes hépatiques.

Perte d’autonomie, diabète, HTA, et BPCO, facteurs de risque de complications et de mortalité

Sans surprise, en classant les 6 898 opérés selon leur mFI, il a été vérifié que les antécédents pris un par un, (diabète, AVC, etc.) étaient tous plus fréquents au fur et à mesure que le mFI passait de 0 à 5, de même que l’âge s’élevait, chez des patients plus souvent de sexe masculin car plus fragiles. L’obésité, le stade ASA, la présence d’une leucocytose, d’une thrombopénie et d’anomalies au niveau de tous les paramètres biologiques sont aussi corrélés avec le mFI.

Au total 47 % des patients étaient « cotés » mFI 0, 42 % mFI 1-2, 9 % mFI 3-4, et 2 % mFI 5. Comme prévisible, la mortalité passe de 0,2 (mFI 0) à 20 % (mFI 5). Il en est de même pour presque toutes les complications et notamment pour celles mettant la vie en jeu et imposant le transfert en unités de soins intensifs (USI), mais aussi du taux de recours à la ventilation assistée (qui passe de 0,2 à 18 %), de l’insuffisance rénale (0,1 à 10 %), d’infections urinaires (de 0,4 à 2,2 %) etc. La durée opératoire et le temps de séjour sont aussi significativement allongés au fur et à mesure de l’aggravation du mFI.

En analyse uni et multivariée, un mFI ≥ 3 a été trouvé corrélé à un risque beaucoup plus lourd de mortalité que les mFI < 3. Parmi les facteurs de gravité impactant le risque de mortalité, après régression logistique, on a conservé la perte d’autonomie, le diabète, l’HTA, et la BPCO.

Le mFI se révèle donc un bon prédicteur de mortalité et de complications graves après cholécystectomie pour cholécystite « aiguë ».

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Fagenson AM et coll. : Frailty predicts morbidity and mortality after laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystis: an ACS-NSQIP cohort analysis. J Gastrointest Surg.,. 2021; 25(4): 932-940. doi: 10.1007/s11605-020-04570-1

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Vos réactions (1)

  • Suivi post opératoire en France ?

    Le 13 mai 2021

    Et en France ?
    Etant donné que notre cher pays est un de ceux qui dépensent le plus en actes anesthésiques et chirurgicaux du monde, il serait intéressant de savoir s’il existe un début de réflexion sur un projet de base de données françaises équivalente à la « American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project (NSQIP) », dont ont été extraites les données analysées dans cette étude.
    Car, au 3ème millénaire, pour pouvoir exercer une médecine de qualité, ou pour prétendre être organisateur de cet exercice dans un ministère, une ARS ou un établissement de soins (donc être ministre, directeur de…), il devient de plus en plus éthiquement irresponsable, et peut être un jour judiciairement…, de continuer à classer et à juger les établissements de santé, et donc également leurs soignants ou le bien fondé des actes qu’ils pratiquent, selon un critère de fausse rentabilité financière immédiate.

    Car actuellement en France, on continue à jeter l’opprobre sur un établissement déficitaire (qui sont par nature presque inexistants dans le secteur privé) ou, au contraire , à dresser des couronnes à une « nouvelle direction » qui a permis de redresser une situation financière, alors que cette habitude revient très souvent à encourager la multiplications d’actes inutiles ou d’intérêt médical discutable, voire d’actes nuisibles…, et à chercher à éviter les actes ou les patients, identifiés comme moins rentables.
    En notant que la pandémie actuelle a permis de mettre en exergue l’importance des inégalités sociales territoriales. Car une des conséquences du système actuel de financement et de liberté d’installation est l’installation d’un véritable cercle vicieux d’aggravation de l’inégalités des offres de soins ; « Ici », des assurés sociaux à l’aise, assez bien portants et bien assurés, donc une suroffre générale de soins, en médecins, paramédicaux divers, établissement privés et publiques. Et « Là », une population plus défavorisées, avec de moins en moins de généralistes, de paramédicaux, presque aucune clinique, et des hôpitaux forcément moins ou non rentables, car incapables de raccourcir suffisamment leur durées de séjour en se délestant de leurs patients sur un secteur de ville insuffisant.

    A cet égard, il est assez étonnant de constater qu’on a imposé et généralisé le dogme du passage à l’ambulatoire sans prévoir d’en analyser précisément les conséquences économiques dans la vraie vie (absence de lien, donc d’étude sur le coût des soins de suite), ni (bien sûr !) d’étude sur ses probables conséquences médicales régionales (car les études actuelles ont aussi essentiellement été réalisées dans d’autres pays).

    Dr Pierre Blanié

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