Difficile de prévoir les difficultés d’intubation trachéale dans les USIN !

En période néonatale les intubations trachéales [IT] difficiles peuvent provoquer des évènements indésirables plus ou moins graves, allant de l’intubation œsophagienne à l’arrêt cardiaque. De plus, chez les grands prématurés, elles augmentent les risques d’hémorragie intra-ventriculaire et de troubles neuro-développementaux à l’âge de 2 ans. L’étude NEAR4NEOS précise leur incidence, leurs effets immédiats et leur prédictibilité dans les Unités de Soins Intensifs Néonatales [USIN].

Les données de l’étude ont été enregistrées prospectivement mais leur analyse est rétrospective.

Quatorze pour cent des IT réalisées en 30 mois dans dix USIN, hors échanges standards de sonde (276/2 099), ont donné lieu à au moins 2 tentatives infructueuses sous laryngoscopie directe ou vidéo-laryngoscopie au cours de la même séance.

Ces IT « difficiles » concernent pour moitié des très grands prématurés (≤ 28 sem.) et elles ont été entreprises pour moitié entre 1 et 10 jours de vie.

Des nouveau-nés plus légers et moins matures…mais pas seulement

Par comparaison avec les IT « faciles » elles ont provoqué beaucoup plus d’effets indésirables (44 % versus 14 % ; p <0,001) et de désaturations profondes, définies par une baisse de plus de 20 points de la SpO2 (75 % vs 42 % ; p < 0,001). Un patient difficile à intuber a presque 5 fois plus de « chances » de présenter un évènement indésirable grave autre qu’une désaturation profonde (Odds Ratio : 4,9 ; Intervalle de Confiance de 95 % : 3,2-7,7), à savoir une intubation œsophagienne prolongée, une inhalation de vomi, une hypotension artérielle, un laryngospame, une hyperthermie maligne, un pneumothorax ou un arrêt cardiaque.

Les 276 nouveau-nés difficiles à intuber se singularisent sur plusieurs points :

- Ils sont plus légers et moins matures que les nouveau-nés qui ont été faciles à intuber, avec de plus grands pourcentages de poids < 1 500 g et termes < 32 sem. à l’intubation. Ils sont aussi plus souvent infectés (10 % de sepsis vs 6 %, p = 0,02).

- Deux indications d’intubation sont plus fréquentes chez eux : l’administration de surfactant (23 % vs 17 %, p = 0,02) et l’obstruction des voies aériennes supérieures (8 % vs 5 %, p = 0,03).

- L’opérateur est un néonatologiste plus ancien qu’un résident dans 55 % des cas, le plus souvent un fellow (49 % vs 27 % dans les IT faciles ; p < 0,001).

- La vidéo-laryngoscopie et une prémédication (sédation–analgésie et/ou curarisation) sont moins utilisées que dans les IT faciles. La différence est nette pour la curarisation (23 % vs 50 % ; p <0,001).

Choisir la personne qui va procéder à l’intubation

Pouvait-on prédire les difficultés d’IT de certains nouveau-nés en se fondant sur des critères utilisés chez l’adulte ? Un antécédent connu d’IT difficile, une obstruction des voies aériennes supérieures ou encore des particularités anatomiques et fonctionnelles (micrognathie, ouverture incomplète de la bouche, extension limitée du cou, brièveté de la distance thyro-mentale) sont significativement plus fréquents dans les IT difficiles que dans les IT faciles (p de 0,03 à < 0,001). Cependant, la sensibilité, la valeur prédictive positive et l’aire sous la courbe ROC de ces critères sont faibles.

Au total, il paraît difficile de prévoir avec précision quelles IT vont être difficiles chez les nouveau-nés hospitalisés dans une USIN, en particulier les très grands prématurés. Les auteurs pensent qu’il faut tenir compte tout à la fois de l’âge gestationnel et du poids actuels, de l’indication de l’intubation et des tests au chevet du patient pour choisir la personne qui va procéder à l’intubation. Il est démontré que la vidéo-laryngoscopie et une prémédication augmentent le taux de réussite d’une première tentative d’intubation.

Il serait intéressant d’avoir aussi des données sur les IT difficiles en salle de naissance.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Sawyer T et coll. : Incidence, impact and indicators of difficult intubations in the neonatal intensive care unit : a report from the National Emergency Airway Registry for Neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019 ; 104 : F461-F466.

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Vos réactions (1)

  • Un acte toujours majeur

    Le 12 septembre 2019

    Eh oui, un acte technique parfait, rapide, avec une équipe prête à mettre la ventilation en place, c'est ce dont tout le monde rêve, surtout l'intubateur. C'est un acte toujours majeur, auquel il faut se préparer mentalement, voire s'entraider entre collègues. Mes options datent d'il y a 45 ans, et je n'ai pas changé d'idée.

    Dr Virgile Woringer

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