Effet de vitamine D sur la mortalité des patients en état critique, la question reste ouverte

La vitamine D et ses métabolites jouent un rôle clé dans la régulation de l'homéostasie calcium-phosphore et du métabolisme osseux. Plus récemment, leurs propriétés cardiovasculaires et surtout immuno-modulatrices ont suscité un intérêt croissant.

Chez les patients les plus graves, des taux sériques de 25-hydroxyvitamine D significativement bas sont fréquents et indépendamment associés à une incidence plus élevée de septicémie et à sa gravité. Une méta-analyse récente a mis en évidence chez les patients en état critique (sepsis), l'association entre carence en vitamine D et mauvais pronostic.

En outre, Amrein et al. ont montré qu'une supplémentation entérale en vitamine D à forte dose pourrait être cliniquement pertinente, en particulier chez les patients critiques présentant une carence en vitamine D. Cependant, l'essai multicentrique VIOLET qui a étudié la supplémentation entérale en vitamine D à forte dose chez des patients en état critique carencés n'a pas observé de meilleurs résultats par rapport au placebo.

A contrario, un petit essai contrôlé randomisé récent a montré une mortalité plus faible chez les patients après substitution parentérale en vitamine D. Compte tenu de la variabilité des résultats, y compris en termes de bénéfices de survie, et de la forte activité de recherche témoin de l’intérêt porté à ce sujet, cette revue systématique visait à une évaluation actualisée de l'impact de la supplémentation en vitamine D sur le devenir des patients en état critique.

Une revue de 16 essais randomisés


Seize essais cliniques randomisés portant sur 2 449 adultes admis en soins intensifs ont été inclus après recherche dans les bases de données jusqu’en février 2022. Toutes les études sauf 1 comparaient la vitamine D à un placebo.

L'administration de vitamine D a été associée à une baisse de la mortalité globale (16 études : rapport de risque [RR] 0,78, IC95 % : 0,62 à 0,97, p = 0,03 ; I2 = 30 %), à une réduction de la durée de séjour en unité de soins critiques (12 études : différence moyenne :  -3,13 jours, IC95 % : -5,36 à -0,89, p = 0,006 ; I2 = 70 %), et à une durée plus courte de ventilation mécanique (9 études : différence moyenne : - 5,07 jours, IC95 % : -7,42 à -2,73, p < 0,0001 ; I2 = 54 %).

L'administration parentérale était associée à un effet plus important sur la mortalité globale que la voie entérale (p = 0,04). Il n'y avait pas de différences entre les groupes en fonction des taux de vitamine D initiaux. Ainsi, la supplémentation en vitamine D pourrait être liée à une réduction significative de la durée de la ventilation et de la durée de séjour en unités de soins critiques, et l'administration parentérale accentuerait cet effet.

Une méta-analyse, avec des limites


L'inclusion d'études de qualité méthodologique faible à modérée dans cette méta-analyse est une faiblesse. En particulier, les résultats concernant l'administration de vitamine D par voie IV/IM proviennent de sept études, toutes sauf une se classant sous le score médian de qualité méthodologique.

Par conséquent, le risque d'introduire un biais est élevé dans cette analyse, aucun essai de ce sous-groupe n'ayant inclus plus de 67 patients. La faible niveau de preuve pour le résultat primaire (mortalité globale) suggère la nécessité d’essais randomisés contrôlés de bonne qualité pour étayer ces conclusions. Ceux-ci devraient porter sur le type de supplémentation et l’identification des patients qui bénéficieraient le plus de la vitamine D.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Menger, J., Lee, ZY., Notz, Q. et al. Administration of vitamin D and its metabolites in critically ill adult patients: an updated systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care 26, 268 (2022). https://doi.org/10.1186/s13054-022-04139-1

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  • Rappel

    Le 26 septembre 2022

    Le récepteur de la vitamine D (VDR), de la famille des récepteurs nucléaires, interagit notamment avec le récepteur des rétinoïdes (RXR). Le Calcitriol (forme active de la vitamine D) est le ligand naturel du VDR et a d'importantes activités anti-inflammatoires et anti-prolifératives. Cependant l'hypercalcémie induite est alors un facteur limitant en thérapeutique.

    Dr Pierre Rimbaud

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