HAS et stimulation magnétique transcrânienne : un électrochoc pour les psychiatres

Paris, le jeudi 24 novembre 2022 – L’intérêt de la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) dans la prise en charge de la dépression résistante de l’adulte est l’objet d’une controverse ancienne qui agite les psychiatres du monde entier. Un grand nombre de travaux ont été publiés sur le sujet qui ont eux-mêmes été recensés dans plusieurs méta-analyses, ne permettant nullement d’aboutir à un consensus.

Les discussions concernent tant la preuve du bénéfice de la rTMS par rapport aux alternatives existantes que la population qui pourrait en bénéficiaire. On retrouve ces mêmes interrogations au sein de la communauté psychiatrique en France. Ainsi, la Haute autorité de santé (HAS) rappelait dans un rapport publié en juin dernier les résultats d’une enquête conduite en 2018 auprès de ces praticiens qui faisait apparaître que 54 % des répondeurs avaient évalué le niveau d’acceptabilité de cet acte de « faible à modéré », tandis que 51 % estimaient que l’effet observable de la rTMS semblait principalement « placebo ».

Des recommandations étrangères pragmatiques


Les recommandations internationales reflètent également cette controverse. Ainsi, en Grande-Bretagne, le National Institute for Health and Care Excellence a donné un avis favorable au recours à la rTMS dans la dépression résistante tout en notant cependant l’existence d’une « réponse variable entre les patients » et en relevant une « difficulté à correctement estimer la taille d’effet malgré le nombre important de patients dans les études publiées ».

De la même manière, les instances belges, tout en émettant des réserves à propos des faibles niveaux de preuve de l’efficacité de cette méthode ont jugé qu’elle pourrait être considérée comme « une option thérapeutique possible ». On notera par ailleurs qu’en Australie, les dernières recommandations en date sont favorables à l’utilisation de la rTMS « en phase aigüe de dépression », mais un avis défavorable a été présenté quant à « son utilisation prolongée en phase de consolidation à l’aide de séances d’entretien ».

Pas d’effets statistiquement prouvés


C’est dans ce contexte que la HAS s’est à son tour penchée sur cette indication thérapeutique de la rTMS dans la dépression résistante. Ses conclusions qui se sont basées sur une « recherche systématique de la littérature synthétique récente » et sur des avis d’experts est en défaveur de cette thérapeutique.

« Les données de la méta-analyse suggèrent qu’en phase aigüe de dépression, la rTMS (protocole conventionnel) présente une faible magnitude d’effet, sans traduction clinique significative (…). Au total, dans l’indication de traitement de la dépression résistante chez l’adulte, malgré un profil de sécurité rassurant, les données retenues liées à la rTMS ne montrent pas un impact clinique favorable (absence de valeur ajoutée clinique pertinente par rapport à une procédure factice, absence de détermination de sa place par rapport à la stratégie de référence existante d’optimisation pharmacologique, alternative non acceptable à la sismothérapie) » écrivaient au début de l’été les experts de la HAS.

Des indications erronées


Cette conclusion a constitué un électrochoc (!) pour un grand nombre de psychiatres qui sans voir la rTMS comme une méthode miracle la considéraient néanmoins comme une alternative thérapeutique pertinente et intéressante, dans un contexte où les innovations restent rares. Telle est la position exprimée aujourd’hui dans le Monde par cinq psychiatres David Szekely, chef de service adjoint de psychiatrie, Centre hospitalier Princesse-Grace (Monaco), Emmanuel Haffen, chef de service psychiatrie, CHU de Besançon, Raphael Gaillard, chef de pôle hospitalo- universitaire de psychiatrie de l’hôpital Sainte-Anne (Paris), Emmanuel Poulet, chef de service psychiatrie des urgences, Hôpitaux civils de Lyon et Anne Sauvaget, professeure de psychiatrie, CHU de Nantes.

Ces spécialistes contestent les méthodes d’évaluation de la HAS : « Ainsi, concernant la place de la rTMS dans la prise en charge de la dépression, les experts de la HAS ont fait fausse route : dans la lettre de cadrage du 2  juin 2019, la HAS prenait l’ECT comme thérapeutique de référence. Or, la population qui relève de la rTMS est différente de celle relevant de l’ECT : états dépressifs extrêmes au cours desquels les patients ne s’alimentent plus, sont prostrés, et parfois très suicidaires, ou dépressions très résistantes (après l’échec de quatre ou cinq antidépresseurs), nécessitant obligatoirement une hospitalisation. A l’inverse, la rTMS s’adresse principalement à des patients déprimés moins sévèrement, traités souvent en ambulatoire, parfois en activité professionnelle » rappellent-ils.

Certains spécialistes non consultés


Rappelant qu’« environ 150 centres rTMS se sont pourtant structurés, en majorité dans des hôpitaux publics, pour répondre à un besoin majeur de santé publique », ils regrettent que cet avis risque de priver certains patients d’une alternative thérapeutique efficace et bien tolérée.

« Un encadrement des conditions de recours et d’utilisation de la rTMS est indispensable dans l’intérêt des patients. La reconnaissance d’un acte thérapeutique spécifique permettant de valoriser l’activité au niveau hospitalier, même sans remboursement associé, aurait permis de contourner les craintes d’explosion des coûts de santé tout en autorisant et encadrant le recours à la rTMS. Les psychiatres hospitalo-universitaires et hospitaliers, praticiens de la rTMS en France, ont été écartés des réflexions du groupe d’expert de la HAS sur ce sujet. Ils sont disposés à trouver ensemble une solution intelligente dans l’intérêt des patients et des établissements hospitaliers pour valoriser les innovations dans le domaine de la santé mentale, grande cause nationale qui ne saurait être pensée en marge de la communauté scientifique internationale » concluent-ils.

Plusieurs lectures de cet appel semblent possibles : nouvelle mise en cause de la fiabilité des avis de la HAS, persistance d’une ancienne controverse, volonté de certains psychiatres de protéger leur activité ou absence de pragmatisme des autorités sanitaires alors que la prise en charge des patients le requiert… Les interprétations sont vastes.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • Stimulation magnétique trans crânienne, retour d'expérience

    Le 24 novembre 2022

    Je vais opter pour l’anonymat si vous l’acceptez :
    médecin généraliste étiquetée dépressive depuis pas mal d’années (aujourd’hui plutôt diagnostiquée hypersensible), suivie en thérapie comportementale, je suis retraitée +/- en cumul emploi retraite (plutôt moins que plus).
    A la fin de l’année dernière après avoir cumulé divers emplois successifs plus décevants les uns que les autres j’ai appuyé sur le bouton stop et là, catastrophe, j’ai plongé dans un état mélancolique sans but devant moi.
    J’ai consulté un neurologue qui a diagnostiqué un burn-out et m’a proposé la R-TMS comme thérapie.
    J’ai demandé leurs avis à trois psychiatres et tous les trois m’ont conseillé de le faire d’autant que c’était sponsorisé par un éminent chef de service en psychiatrie. Me voilà partie pour 30 séances, heureusement l’appareil est tombé en panne ce qui m’a permis de prendre le recul nécessaire sur mes " progrès et mon état ". J’ai fait le point et décidé d’arrêter. Le seul effet positif : aller régulièrement dans un lieu où l’on s’occupait de moi.
    Mon témoignage ne suffit pas je sais bien, mais je voulais apporter de l’eau à ce moulin contre lequel se battait Don Quichotte …
    Je n’ai pas eu d’effet indésirable ou secondaire mais je peux dire maintenant que j’ai testé pour vous et je sais de quoi je parle.

    Dr X, spécialiste en médecine générale.

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