Kétamine nébulisée aux Urgences : quel dosage optimal ?

Antagoniste non compétitif du complexe N-méthyl-D-aspartate/récepteur du glutamate, la kétamine diminue la sensation de douleur en réduisant la sensibilisation centrale, l'hyperalgésie et le phénomène de “wind-up” au niveau du ganglion dorsal de la moelle épinière et du système nerveux central. Ces effets expliquent son intérêt dans la prise en charge des états douloureux aigus dans le service des Urgences.

Une récente revue de huit essais randomisés portant sur 1 191 patients et comparant la kétamine à faible dose à la morphine a démontré une efficacité analgésique similaire (jusqu'à 60 minutes) et des profils d'innocuité comparables entre les deux dans la prise en charge de la douleur aiguë aux Urgences. L'utilisation de la kétamine à dose sub-dissociative pour la prise en charge de divers états douloureux aigus aux Urgences a été approuvée par l'American College of Emergency Physicians et l'American Academy of Emergency Medicine. Les schémas posologiques couramment utilisés pour l'administration de kétamine à dose sub-dissociative aux Urgences comprennent : l’injection intraveineuse, la perfusion courte et la perfusion continue. Lorsque l'accès intraveineux est impossible, la kétamine à dose sub-dissociative peut être administrée par voie intranasale, mais la sensation désagréable que procure la prise d'un médicament par voie intranasale amène souvent les patients adultes des urgences à refuser ce mode d'administration.

Comparer 3 doses de kétamine inhalée

Cet essai prospectif, randomisé, en double aveugle, avait pour but de comparer 3 doses de kétamine nébulisée (0,75 mg/kg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg) administrées via un nébuliseur actionné par la respiration chez des patients adultes admis aux Urgences pour des douleurs aiguës ou chroniques jugées modérées à sévères. Ont été inclus les patients adultes admis aux Urgences pour une douleur aiguë ou une exacerbation d'affections douloureuses chroniques avec des scores de douleur initiaux ≥5 sur une échelle d'évaluation numérique standard de 0 à 10. 

Le principal critère de jugement était la différence de score de douleur sur l’échelle d'évaluation numérique entre les trois groupes de 40 patients à 30 minutes. Les résultats secondaires comprenaient la nécessité d'une analgésie de secours (doses supplémentaires de kétamine nébulisée ou de morphine intraveineuse) et les événements indésirables dans chaque groupe à 30 et 60 minutes.

La dose nébulisée de 0,75 mg/kg suffit amplement à contrôler la douleur

La différence dans les scores moyens de douleur à 30 minutes entre les groupes 0,75 mg/kg et 1 mg/kg a été de 0,25 (IC 95 % = 1,28 à 1,78) ; entre les groupes 1 mg/kg et 1,5 mg/kg de -0,225 (IC 95 % -1,76 à 1,31) ; et entre les groupes 0,75 mg/kg et 1,5 mg/kg de 0,025 (IC 95 % = -1,51 à 1,56). Aucune modification cliniquement préoccupante des paramètres vitaux et aucun événement indésirable grave n'ont été notés.

Finalement, aucune différence entre les trois doses de kétamine administrées par nébuliseur actionné par la respiration, n’a été constatée dans le traitement à court terme de la douleur modérée à sévère dans le service des Urgences. Il est néanmoins à noter dans cette étude monocentrique que seuls 3 des 120 participants présentaient des douleurs chroniques, et la majorité des participants des 3 groupes présentaient des douleurs musculo-squelettiques aiguës d'origine traumatique et non traumatique, ce qui limite la généralisation des conclusions de l’étude. En outre, la taille de l'échantillon de 120 sujets et la courte durée (120 minutes) de cette étude n'étaient pas suffisantes pour évaluer les variations de la sécurité des trois différentes doses et l’effet analgésique au-delà de 2 heures.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Daniel Dove et al. Comparison of Nebulized Ketamine at Three Different Dosing Regimens for Treating Painful Conditions in the Emergency Department: A Prospective, Randomized, Double-Blind Clinical Trial. Annals of Emergency Medicine 2021 ISSN 0196-0644, https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2021.04.031.

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Vos réactions (3)

  • Financer des études

    Le 16 juillet 2021

    Cette étude confirme l’intérêt antalgique de la kétamine tout en utilisant une voie d’administration facilement utilisable bien qu’atypique.
    Comme déjà dit en commentant l’annonce d’études à venir sur l’utilisation d’agent anesthésiques halogénés par inhalation pour la sédation des patients ventilés pour un covid (https://www.jim.fr/medecin/actualites/medicale/21_anesthesie/e-docs/des_agents_volatils_pour_faire_face_a_la_penurie_danesthesiques__188211/document_actu_med.phtml) et également signalé dans le premier paragraphe de ce commentaire, la kétamine n’agit pas uniquement comme un antalgique, car elle prévient en partie les phénomènes d’hyperalgésies morphiniques, qui surviennent rapidement dès qu’on utilise un opioïde, et qui sont synonymes d’échecs, de dépendance.
    A ce titre, ce produit peu coûteux mérite certainement de plus souvent sortir des blocs opératoires, même si c’est au prix d’autres études pour mieux en définir ses utilisations. Ce qui suppose de trouver des financements institutionnels…

    P. Blanié

  • Autres services

    Le 19 juillet 2021

    Son utilisation pourrait aussi être étendue à d'autres services, notamment aux patient post-op lourds admis en USC, ce qui pourrait réduire la consommation de morphiniques avec les états hyperalgésique qui peuvent en découler, voire la dépendance avec syndrome de sevrage.
    Il semble cependant nécessaire, si j'ai bien compris, d'utiliser un nébuliseur commandé par l'inspiration, probablement pour éviter une contamination excessive de l'atmosphère de la pièce où se trouve le patient, et donc des soignants.
    A ce sujet, la présence de Kétamine dans l'atmosphère a-t-elle été évaluée dans ces études ?
    Si quelqu'un a des informations sur ces contraintes (matériel utilisé, contamination de l'atmosphère...), je suis preneur...

    Dr Alexandre Conia

  • Deux expériences personnelles

    Le 21 juillet 2021

    1 - Pour compléter le commentaire du Dr Conia, sur la diffusion du produit dans l'atmosphère, j'ai l'expérience du protoxyte d'azote à 50 % administré aux parturientes en salle de travail et, si l'exposition était longue, nous, les soignants, ressentions un état d'ébriété très notable.

    2 - Personnellement, avant une analgésie par rachi-anesthésie pour ostéosynthèse d'une fracture, l'anesthésiste m'a administré de la kétamine IV. S'en est immédiatement suivi une des expériences sensorielles les pires de ma vie, des hallucinations effrayantes, kaléïdoscopiques et sonores qui m'ont fait "penser" que c'était les signes épouvantables du début de la mort. Mais on ne parle pas de ce genre d'effets secondaires dans cet article. On m'a dit que la kétamine était aussi utilisée par certains comme une drogue... Je n'en voudrais certes pas !

    Dr Étienne Herbinet

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