Le meilleur traitement pour les cancers prostatiques à haut risque de dissémination

Le cancer de la prostate  (KP) métastasé est d’un pronostic très sombre et la survie moyenne ne dépasse guère quelques années. Il importe quand même de proposer un traitement pour la prolonger. Les auteurs suédois ont comparé dans les KP à haut risque de dissémination (KPHRD) la survie après un traitement à visée locale (TVL) initial (prostatectomie radicale –PR- ou radiothérapie –RT-) et un traitement premier par anti-androgènes (AA).

Ils ont utilisé un registre national précisant l’année du diagnostic, l’âge, le stade, le grade, le taux d’antigène spécifique de la prostate (PSA), les pathologies associées, et la date de décès. Sur plus de 100 000 KP diagnostiqués entre 1996 et 2010, ils ont retenu 18 352 KPHRD définis par un taux de PSA > 50 ng/ml. Parmi ceux-ci, 17 602 ont été traités par AA et 750 par TVL (630 RT et 120 PR). Pour calibrer ces deux groupes hétérogènes (GTVL et GAA), 575 KP traités par TVL et 575 traités par AA ont été appariés un à un sur le stade, le grade, l’âge, l’année de diagnostic, les pathologies associées, et le taux de PSA. Pour le grade, 3 catégories ont été considérées : scores de Gleason < 7, 7 et > 7.

Les principales différences, dans la cohorte totale, sont un âge, un PSA, un stade, un grade, plus élevés et des pathologies associées plus nombreuses dans le GAA.

Ces différences, quoiqu’atténuées, persistent pour les malades appariés en ce qui concernait le taux de PSA, le stade ganglionnaire N et l’existence de métastases M.

Supériorité de la prostatectomie/radiothérapie par rapport aux anti-androgènes

Dans la cohorte totale, il y a eu 76 % de mortalité (dont 51 % spécifiques au KP dans le GAA vs 20 % (dont 11 % spécifiques) dans le GTVL. Parmi les malades appariés, la mortalité par « autres causes » est similaire dans les 2 groupes, mais il persiste une surmortalité spécifique au KP (31 % dans le GAA vs 12 % dans le GTVL).
Le risque de décès est multiplié par 3 pour les malades traités par AA, ceci étant surtout vrai lorsque le taux initial de PSA dépassait 100 ng/ml, mais faux pour les PSA entre 50 et 100 ng/ml.

Bien que cette étude ait certainement inclus des malades déjà porteurs de métastases, elle semble démontrer la supériorité sur la survie d’un traitement par prostatectomie radicale ou radiothérapie (sans avoir distingué l’une de l’autre) sur un traitement reposant uniquement sur les anti-androgènes.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Sooriakumaran P et coll. : Survival among men at high risk of disseminated prostate cancer receiving initial locally directed radical treatment or initial androgen deprivation therapy. Eur Urol., 2017; 72: 345-351.

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Vos réactions (2)

  • Le renversement des valeurs enseignées

    Le 10 janvier 2018

    SHORT IS WRONG !

    Alors là, chapeau bas messieurs les statisticiens épidémiologistes suédois, vous battez cette fois tous les records d’inversion ou de renversement des valeurs enseignées dans les CHU depuis 1940, 75 ans.

    Charles Huggins doit se retourner dans sa tombe en rage. Lui le Nobel de médecine de 1966 décédé à l’âge de 95 ans, en 1997. Il n’en croirait pas ses oreilles. Il n’est même plus cité.

    Sans doute croyait-il encore que ses propositions thérapeutiques hormonales de 1941 seront suivies plus d’un siècle. Alors qu’elles sont passées sous silence dans les publications comme celle-ci.

    Lui qui disait que la prostatectomie radicale est un cas tellement rare qu’il n’en faisait pas plus que « le nombre des jours de lune bleue à Chicago » je le cite, autrement dit zéro !

    A écouter ces statisticiens suédois (de Stockholm ?), les traitements locaux des cancers métastasés traités par chirurgie ou rayons X auraient des résultats supérieurs, en termes de survies, aux traitements systémiques par les AA proposés aux urologues du monde entier devant une dissémination tumorale.

    Cette publication inouïe mérite une réflexion approfondie en cherchant une explication solide.

    En effet, les chiffres sont là. Je les cite sans les critiquer : « Le risque de décès est multiplié par 3 pour les malades traités par AA, ceci étant surtout vrai lorsque le taux initial de PSA dépassait 100 ng/ml »

    S’il fallait croire ces statistiques sans se mettre à réfléchir, cela voudrait dire que la pointe du bistouri ou les RX égarés hors du champ sont capables de tuer plus de cellules circulantes ou fixées en métastases un peu partout dans le squelette que les molécules ne le sont. Incroyable, mais comment ?

    Inversion pour inversion, je crois comprendre autre chose. C’est que les évolutions, en termes de survies, sont moins bonnes avec les traitements antiandrogènes actuels (au contraire de celles des antiandrogènes d’autrefois) que les traitements locaux des cancers métastasés.

    Voyons cela. La raison principale tiendrait bien plus à l’efficacité bien moindre des traitements actuels en antiandrogènes que les traitements anciens. C’est du moins mon explication.

    De nos jours les traitements sont les analogues de LHRH associés aux antiandrogènes stéroïdiens et non stéroïdiens les seuls prescrits de nos jours.

    Lesquels ? L’acétate de cyprotérone (Androcur®), un progestatif de synthèse ayant un effet anti-androgénique et anti-gonadotrope. En d'autres termes c’est un inhibiteur compétitif des récepteurs des androgènes.

    Il participe aussi au rétrocontrôle négatif de la sécrétion de LH hypophysaire. C'est la molécule la plus ancienne des antiandrogènes et elle bénéficie d'une AMM pour le traitement du cancer de la prostate.

    Les autres antiandrogènes non stéroïdiens sont : la Bicalutamide (CASODEX-ORMANDYL®) l’Enzalutamide (XTANDI®), la Flutamide (PROSTADIREX®), la Nilutamide (ANANDRON®)

    Comment ces antiandrogènes stéroïdiens et non stéroïdiens agissent donc ? Voyons cela !

    C'est que c’est la testostérone et elle seule qui active le récepteur des androgènes (RA). La preuve en est donnée par l’exemple du testicule féminisant : pas de RA, pas de processus androgène. Un XY qui est une femme et non un homme malgré des taux élevés de testostérone fabriqués par ses testicules.

    En présence des RA après un processus intracellulaire de réduction par les réductases, la dihydrostestostérone est construite et elle est seule active dans la croissance des tissus prostatiques.

    Ces AA se fixent spécifiquement sur les récepteurs des androgènes en inhibant la translocation du cytoplasme vers le noyau.

    L'enzalutamide (inhibiteur de nouvelle génération (XTANDI®)) possède en plus une action sur la fixation du récepteur à l'ADN.

    Pourquoi ces compléments ? C’est que le blocage de l'axe gonadotrope (LH) ne permet pas l'interruption totale de la production d'androgènes, d’où le besoin d’agir sur les RA.

    « En effet, la production extra-testiculaire d'androgènes est indépendante de LH. Dans le cas de l'adénocarcinome prostatique, il a été par ailleurs démontré que certaines cellules tumorales étaient capables produire les enzymes nécessaires à la synthèse des androgènes.

    Il est donc parfois nécessaire d'agir non seulement sur l’axe de fabrication de la testostérone mais sur le récepteur des androgènes pour réaliser un "blocage androgénique complet ».

    Or que constatons nous ? Bien au contraire, au-delà des trois premières années de traitement d’abord efficace du cancer métastasé, le PSA remonte petit à petit et le décès survient inéluctablement faute d’un traitement efficace.

    Ceci signifie qu’un androgène intracellulaire (non mesurable) est venu accélérer la croissance du nouveau cancer dénommé CRPC. Il est le suppléant inaccessible à toute tentative de chimiothérapie.

    De ce fait, le décès du patient survient lors de la sixième – septième année en moyenne. Ces six sept ans sont un moins disant que les thérapeutiques locales (8 à 10 ans).

    S’il est bien exact que le cancer de la prostate métastasé est d’un pronostic très sombre, s’il n’est pas traité, il est inexact d’affirmer que la survie moyenne de ces cas, s’ils sont traités selon les découvertes de C. Huggins de 1939-1941, ne dépasse guère quelques années.

    Argument. J’ai connu dans les années 60-80 des survies de 20-25 ans de ces patients sous œstrogènes intermittents, et même une survie de 1952 à 1992 (présentée à la SFU de Rennes en 1995).

    Ce patient de 40 ans de survie comme 200 autres ayant dépassé 20 ans était sous un traitement préconisé par C. HUGGINS en 1941 et recommandé par lui et tous les autres célébrités en 1952 lors de la réunion de l’AFU. Mais cela était un traitement intermittent.

    Dr Jean Doremieux, urologue en semi-retraite

  • Chacun tire la couverture vers soi

    Le 13 janvier 2018

    La réaction de notre collègue Doremieux vient à point pour remettre l'église au milieu du village. Chacun tire la couverture vers soi: les radiothérapeutes disent faire mieux que la chirurgie, les urologues argumentent sur l'histologie exhaustive de la pièce de prostatectomie et des lymphatiques, l'industrie pharmaceutique nous a fait oublier le principal : le blocage antiandrogenique complet simple et peu onéreux je veux parler de la pulpectomie et de l'acetate de cyproterone !

    Dr P Monod

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