Nutrition entérale vs parentérale dans la pancréatite aiguë grave : l’éternel débat

Malgré des progrès considérables dans la prise en charge des patients atteints de pancréatite aiguë (PA), leur soutien nutritionnel reste un défi. Les directives de l'American Gastroenterological Association et de l'American Pancreatic Association recommandent la nutrition entérale (NE) plutôt que la nutrition parentérale (NP) chez les patients intolérants à toute prise orale. Ces recommandations sont basées sur plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont démontré que la NE est associée à une réduction de la mortalité, des défaillances multiviscérales et des complications infectieuses pancréatiques. Cependant, ces ECR ont plusieurs limites, notamment le fait qu'ils incluent des patients présentant une PA dont l’évolution était supposée critique, sans toutefois avoir véritablement recruté de nombreux patients réellement en état critique dont on sait qu’ils peuvent ne pas tolérer la NP en raison d'un iléus ou de la sédation.

L'objectif de cette étude rétrospective des patients atteints de PA admis dans les unités de soins critiques (USC) de 127 hôpitaux américains, entre 2014 et 2015, était d'évaluer la relation entre les différentes approches nutritionnelles et les complications infectieuses inhérentes. Les patients ont été classés selon le type de soutien nutritionnel (initial) reçu : aucun (NN) ; oral (ON) ; NE ; et NP.

Plus d’infections et de pneumonies sous-alimentation entérale et plus d'infections pancréatiques sous alimentation parentérale.

Au total, 925 patients ont été inclus (âge moyen 54,2 ± 17,2 ans, 58,8 % d’hommes). Parmi eux, 221 (23,9 %) n'ont reçu aucun support nutritionnel (NN) en USC. La technique nutritionnelle initiale a été ON chez 520 (56,2 %), NE chez 127 (13,7 %) et NP chez 57 (6,2 %) patients. Chez 83 (9 %) patients, la NP a été utilisée à un moment donné pendant leur séjour en USC. Chez 171 (18,5 %) patients, la NE a été utilisée à un moment ou à un autre de leur séjour en USC.

La durée de séjour a été plus longue dans le groupe NP initiale (NP 21,3 ± 15,4 jours ; NE 19,1 ± 20,1 jours ; ON 8 ± 7,1 jours ; NN 6,6 ± 6,3 jours ; p < 0,001) et la mortalité plus fréquente dans le groupe NE initiale (NE 16,7 %, NP 8,9 %, ON 2,7 %, NN 10,9 %, p < 0,001). De plus, l'analyse multivariée a mis en évidence que toute utilisation de la NE était associée aux infections (Odds ratio OR 2,12 ; intervalle de confiance à 95 % IC 95 % : 1,13 - 3,98 ; p = 0,019) et aux pneumonies (OR 2,04, IC 95 % : 1,04 - 4,03, p = 0,039), alors la NP est associée à un risque plus élevé d'infections pancréatiques.

Cette étude présente plusieurs limites

Tout d'abord, il s'agit d'une étude rétrospective qui présente des biais de sélection notamment celui des nombreux facteurs non précisés qui sont probablement intervenus dans les décisions concernant le type de soutien nutritionnel retenu et celui de l’hétérogénéité des traitements dans les cohortes multi-institutionnelles.

Les complications survenues après la sortie des soins intensifs n’ont pas été prises en compte et cette étude sous-estime donc probablement l'incidence des complications infectieuses pancréatiques, des interventions chirurgicales et de la mortalité à long terme. Enfin, les informations sur les pancréatites nécrosantes, la formation de pseudokystes, la tolérance à la NE, la durée de chaque approche nutritionnelle et la prise de décision en fin de vie n’étaient pas disponibles dans la base de données, pas plus que les divers modes d'administration de la NE (sonde gastrique, sonde jéjunale).

Néanmoins, cette étude portant sur une grande cohorte multi-institutionnelle de patients atteints de PA en état critique, indique que la NE est associée aux complications infectieuses, en particulier les pneumonies, alors que la NP est associée à un risque plus élevé d'infections pancréatiques. La tendance à privilégier la NE chez les patients atteints de PA en état critique et présentant une mauvaise tolérance à la NP, au nom de la réduction des complications infectieuses pancréatiques, devrait être reconsidérée.

Les futures études portant sur les patients souffrant de PA et les patients qui ne tolèrent pas la NE pourraient viser à améliorer les résultats en cherchant à identifier les critères de démarrage et de maintien de la NE, en décrivant les voies optimales d'administration et en explorant le rôle des adjuvants tels que les agents pro-motilité.

Quoi qu’il en soit, la prise de décision en matière de nutrition dans les cas de PA grave est très complexe, les patients passant d'un régime à un autre au cours de leur séjour hospitalier, rendant le rapport de causalité difficile dans une population étudiée, mais reflétant également la réalité clinique qui peut ne pas être prise en compte dans un protocole strict d'ECR.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Références
Gaitanidis A et coll. : Enteral nutrition is associated with high rates of pneumonia in intensive care unit (ICU) patients with acute pancreatitis, Journal of Critical Care, Volume 69,
2022, 154012, ISSN 0883-9441.

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Vos réactions (1)

  • Coquille ?

    Le 29 juin 2022

    Merci pour cette analyse,
    "La tendance à privilégier la NE chez les patients atteints de PA en état critique et présentant une mauvaise tolérance à la NP", peut-être il y a-t-il une coquille (NP puis NE) ?
    Dr Gwénolé Abrall

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