Parole d’experts : faire confiance à la nutrition parentérale supplémentaire chez les patients en soins critiques

Les patients en état critique reçoivent souvent des apports nutritionnels inférieurs aux recommandations internationales. Dans le but de compléter une nutrition entérale (NE) insuffisante, la nutrition parentérale supplémentaire (NPS) a été proposée pour répondre aux déficits énergétiques, selon les recommandations des sociétés de nutrition clinique américaine (ASPEN) et européenne (ESPEN).

Cependant, les risques de suralimentation et l’impact de la production précoce de glucose endogène sont maintenant connus. Ainsi, les incertitudes entourant la NPS sont à l’origine d’une acceptation et d’une utilisation limitées, confirmées par l'étude EuroPN selon laquelle la NPS n’a été utilisée qu’au cours de 10 % des jours de nutrition, généralement à partir du quatrième jour. Afin de permettre d'identifier les freins à la prescription de NPS et les pistes d’amélioration, une réunion internationale a été organisée entre 20 experts internationaux et 9 médecins gérant des unités de soins critiques (USC) (19-95 lits ; moyenne 47).

Dans ce rapport, la NPS désigne l'administration d'une alimentation parentérale (AP) lorsque l'alimentation orale et/ou la NE ne suffisent pas à atteindre les objectifs nutritionnels. Elle implique donc une approche mixte, et utilise des mélanges industriels de glucides, d'acides aminés et de lipides sans vitamines ni oligo-éléments.

Preuves et directives


L'ASPEN et l'ESPEN recommandent l'utilisation de la NPS chez les patients en état critique tout en reconnaissant qu'il n'existe pas de preuves solides quant au moment optimal pour l’initier. Les experts ont convenu que des critères plus spécifiques sont nécessaires. Une méta-analyse récente suggère que la NPS présente des avantages cliniques : diminution des infections nosocomiales et de la mortalité, amélioration de l'apport nutritionnel et tendance à l’amélioration de la récupération fonctionnelle.

Les experts ont recommandé de développer des protocoles clairs en s’appuyant sur ces travaux. De plus, aucun score n’est actuellement capable d'identifier les patients susceptibles de bénéficier d'une nutrition plus précoce. Le score NUTRIC, prédicteur de mortalité globale, indique des interactions potentielles entre les interventions nutritionnelles, les états pathologiques et les résultats. Le score NRS nécessite une validation supplémentaire.

Situations cliniques : indications, obstacles et propositions


Les experts ont constaté qu’une thérapie nutritionnelle médicale inadéquate dépendait surtout des croyances du médecin. Les indications d’une NPS rapportées par les services d’USC participants étaient l’indisponibilité d’un accès entéral, un apport énergétique par NE insuffisant pendant un peu moins de 4 jours, une malnutrition pré-existante, un hypercatabolisme, une instabilité hémodynamique persistante ou des besoins prolongés en vasopresseurs ou inotropes, la demande du chirurgien viscéral…

Les obstacles identifiés à l'utilisation des NPS varient selon les centres. Il s’agit des preuves limitées du bénéfice de la NPS, de l'indisponibilité de protocoles, de l’absence de diététicien, du manque de temps, de l’indisponibilité de formulations appropriées, de préoccupations concernant le risque infectieux, du coût et de la charge de travail, de l’indisponibilité des prescripteurs les jours fériés, de l’incapacité à évaluer précisément les besoins énergétiques, du manque de compréhension de l'importance du déficit énergétique cumulatif.

Les experts proposent des « optimiseurs » de résultats de la NPS : formation en nutrition des malades graves, développement de protocoles précis traduisant les directives, validation de scores permettant d'identifier les patients susceptibles d’en bénéficier, disponibilité de la calorimétrie indirecte, liste des variables à surveiller, protocole de sevrage de SPN à EN/oral.

Des essais supplémentaires devront être conçus pour générer des estimations fiables de l'effet de la SPN sur les résultats fonctionnels à long terme chez des patients spécifiques à un moment donné de la maladie.

Une éducation ciblée et concise sur le moment et la manière d'utiliser la NPS s’impose auprès de l’équipe de soins nutritionnels qui doit connaître les indications et s'aligner sur les protocoles d'initiation et de suivi du traitement. Le tractus gastro-intestinal doit être systématiquement évalué à l'aide d'un score validé, tel que le Gastrointestinal Dysfunction Score (GIDS). Idéalement, la NE est initiée en premier et optimisée (prokinétiques, régime intestinal, surveillance intensive). En cas d'intolérance, la NPS peut être associée à la NE, ou bien la NP peut la remplacer en cas d'intolérance sévère à la NE.

Des preuves à étayer dans de nouveaux essais


Parmi les éléments de faiblesse des preuves on relève l’incertitude quant au moment approprié pour initier la NPS, l’exclusion des essais cliniques des patients présentant une pathologie pré-existante, les préoccupations concernant l'effet de la production d'énergie endogène, l’incapacité à définir des résultats spécifiques attribuables à la NPS.

Les études devraient se concentrer sur ces éléments. Les experts soulignent l'importance d'évaluer les résultats fonctionnels pertinents dans les essais (test de marche de 6 minutes, mesures de la force de préhension, scores de fragilité…), et à long terme ( ≥ 90 jours) ainsi que des outils pratiques tels que la composition corporelle, l'analyse de la bio impédance... même si l'évaluation fonctionnelle des patients critiques est compliquée par la survenue de l'événement concurrent qu'est le décès.

Les experts ont suggéré la calorimétrie indirecte (CI) comme moniteur métabolique, au même titre que la surveillance régulière de la glycémie. Elle pourrait rassurer les cliniciens qui craignent de suralimenter les patients. Cependant, bien que de grands essais cliniques randomisés soient attendus, ils pourraient être pénalisés par la variabilité des pratiques, l'utilisation d'équations pour fixer des objectifs énergétiques ou l'indisponibilité de la CI. Ainsi, l'essai international TICACOS, qui impliquait des centres experts utilisant la SPN guidée par la CI, a été interrompu en raison de la lenteur du recrutement.  

En conclusion, le groupe d’experts propose une stratégie en trois volets : essais cliniques rigoureusement conçus, aux résultats axés sur le dosage et le bon moment pour initier la NPS, sensibilisation à l'importance d'une nutrition optimale, protocoles cliniques traduisant les directives.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Berger MM, Burgos R, Casaer MP. et coll. : Clinical nutrition issues in 2022 : What is missing to trust supplemental parenteral nutrition (SPN) in ICU patients? Crit Care, 2022; 26: 271. doi.org/10.1186/s13054-022-04157-z

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Vos réactions (1)

  • Sujet délicat

    Le 04 octobre 2022

    Je travaille en USC avec souvent des patients âgés en post opératoire de chirurgie digestive : la question est donc " à qui dois-je mettre en place une nutrition parentérale (NPE) ?", et c'est la même question depuis 40 ans. Si on en croit les études cliniques la NPE n'a de sens que si elle dure au moins 7 jours , en deçà aucun intérêt n'est prouvé.
    Cet article semble corroborer ce que nous subodorons : un peu de NPE ne peut pas faire de mal à ces patients fragiles, qui ne mangent pas et ne supportent pas la NE.
    Mais comment le prouver ? La nutrition est un sujet aussi ingrat que délicat.

    Dr F Chassaing

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