Pas d’effet du méthotrexate sur la DMO dans la granulomatose avec polyangéite et autres vascularites

Chez les patients atteints d’une polymyalgie rhumatismale (PMR), ou pseudopolyarthrite rhizomélique, ou d’une vascularite, le risque d’ostéoporose et de fractures de fragilité est accru. Les causes sous-jacentes n'ont pas encore été totalement identifiées, car des études récentes remettent en question une hypothèse ancienne selon laquelle les corticoïdes étaient les principaux responsables.

L’inflammation chronique joue probablement un rôle pathogénique qui n’est pas apprécié à sa juste valeur, en l’absence d’études concluantes. Le méthotrexate (MTX) est largement préconisé dans le traitement de fond de maladies inflammatoires chroniques comme la PMR et les vascularites telles l’artérite à cellules géantes ou encore la granulomatose avec polyangéite (GPA), anciennement maladie de Wegener.

Le méthotrexate soupçonné de provoquer une ostéopénie

Si le MTX a des effets bénéfiques, des cas d’ostéopénie et de perte osseuse ont été décrits chez certains patients atteints d’affections malignes, notamment quand le médicament est administré à des doses élevées. Qu’en est-il dans ces maladies de système précédemment évoquées ?

Une étude de cohorte transversale intitulée Rh-GIOPT (Glucocorticoid-induced Osteoporosis in Patients With Chronic Inflammatory Rheumatic Diseases or Psoriasis) apporte des éléments de réponse à cette question ; ont été initialement inclus 196 patients atteints d’une PMR ou de diverses formes cliniques de vascularite. Dans tous les cas, le MTX était administré à des doses d’entretien faibles, la densité minérale osseuse (DMO) étant systématiquement mesurée par absorptiométrie biphotonique au niveau du rachis lombaire et de l’extrémité supérieure du fémur.

La valeur la plus faible du score T a été choisie comme variable d’intérêt dans la recherche d’une relation éventuelle avec l’exposition à l’agent cytotoxique. Les données ont été traitées à l’aide d’analyses univariées et multivariées avec des ajustements prenant en compte divers facteurs de confusion potentiels, notamment l'âge, le sexe et la prise de corticoïdes. Sur 198 patients de la cohorte initiale, dix ont été exclus en raison d'une dose très élevée de corticoïdes (n = 6) ou de la courte durée de la maladie (n = 4).

Pas de différence significative de la DMO entre les groupes exposés ou non au méthotrexate

Les 188 patients restants étaient atteints des pathologies suivantes PMR (37,2 %), artérite à cellules géantes (25,0 %), GPA (16,5 %), maladies plus rares (17 %). L'âge moyen était de 68,0 ± 11,1 ans et la durée moyenne de la maladie était de 5,58 ± 6,39 ans. Près d’un participant sur cinq (19,7 %) était atteint d’une ostéoporose avérée (T-score ≤ -2,5). Près d’un sur quatre (23,4 %) était exposé au MTX (37 % par voie sous-cutanée) lors de l’inclusion, la dose moyenne étant de 13,2 mg/semaine et la médiane de 15 mg/semaine.

La comparaison des groupes exposés et non exposés n’a révélé aucune différence significative quant aux valeurs de la DMO, les T-scores minimaux étant respectivement de -1,70 (± 0,86) versus -1,75 (± 0,91); NS). Aucune relation du type dose-effet n’a été mise en évidence dans les modèles ajustés et non ajustés, qu’il s’agisse de la dose moyenne ou cumulée.

Chez les patients atteints d’une PMR ou d’une vascularite, la prescription au long cours de faibles doses de MTX ne semble avoir aucun effet significatif sur la DMO. L’approche étant strictement transversale, du type cas-témoins, il va sans dire que ces résultats doivent être confirmés de manière prospective au sein de cohortes plus fournies.

Dr Philippe Tellier

Référence
Palmowski A et coll. : No association between methotrexate and impaired bone mineral density in a cohort of patients with polymyalgia rheumatica, giant cell arteritis, granulomatosis with polyangiitis and other vasculitides—a cross-sectional analysis with dose–response analyses. Rheumatol Int. 2023; 43(5): 903–909. doi: 10.1007/s00296-023-05286-6. PMCID: PMC10073043. PMID: 36811660.

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