Prise en charge des crises psychogènes non épileptiques, une course d’obstacle

Les crises psychogènes non épileptiques (CPNE), aussi appelées crises psychogènes non convulsives, crises dissociatives ou encore pseudo-crises peuvent être très éprouvantes et frustrantes pour les patients et leur famille. Elles consistent en des épisodes de mouvements involontaires ou de troubles de la conscience d’origine psychologique, souvent lors d’un stress intense. Elles constituent la forme la plus commune des troubles neurologiques fonctionnels, antérieurement dénommés troubles de conversion. A l’inverse des simulations, les CPNE ne sont pas provoquées ou contrôlées consciemment par le patient.  Lors d’une crise, ce dernier peut mobiliser de façon saccadée ses membres, chuter à terre, reculer ou aller de l’avant, voire, tout simplement fermer les yeux et ne pas répondre, comme s’il dormait. Une CPNE peut être très proche d’une véritable crise d’épilepsie au cours de laquelle des décharges électriques cérébrales entrainent des manifestations identiques, à type de mouvements involontaires ou de troubles de la conscience.

Le diagnostic des CPNE est basé sur l’enregistrement de tous les épisodes caractéristiques par vidéo- électroencéphalogramme (vEEG), qui permet de confirmer, après analyse par un médecin épileptologue expérimenté, la normalité de l’activité cérébrale du patient avant, pendant et suivant l’épisode critique. Approximativement, un quart des patients admis en unité d’épileptologie pour évaluation d’une épilepsie réfractaire sont en fait reconnus comme présentant des CPNE.

La thérapie cognitivo-comportementale est efficace

Dès le diagnostic posé, le traitement de choix réside en une psychothérapie. Deux essais randomisés à faible effectif (66 et 38 participants) ont bien démontré que la thérapie cognitivo-comportementale, est efficace pour réduire la fréquence des CPNE et améliorer la qualité de vie des malades. Un vaste essai multicentrique randomisé est actuellement en cours. Les médicaments anti comitiaux, voire la chirurgie, ne sont d’aucune utilité mais peuvent entrainer des effets secondaires parfois importants.

Nombre de patients, voire de médecins, se plaignent que le système de santé dresse de nombreux obstacles au diagnostic et à la prise en charge efficace des CPNE, suivant un traitement basé sur des preuves. Les barrières s’opposant à des soins de qualité peuvent être le fait d’une stigmatisation des patients, d’une méconnaissance des troubles fonctionnels neurologiques, d’un manque de spécialistes en thérapie cognitivo-comportementale. Un autre obstacle réside dans la faible coopération entre médecins urgentistes, généralistes, neurologues et spécialistes en thérapie comportementale. Nombre de patients peuvent être même tentés de renoncer à se soigner. Dans une étude quantitative sur 135 participants présentant des CPNE, il est rapporté qu’il n’est pas rare que des praticiens accusent les patients d’être des simulateurs, les dénigrent, voire même leur infligent de minimes blessures pour « bien prouver que leurs symptômes sont truqués ». Ils peuvent dire au personnel de santé, aux familles et aux patients eux même qu’ils cherchent seulement à attirer l’attention de leur entourage ou à obtenir quelque avantage. Dans les faits, certains malades se sont plaints, durant leurs crises, d’avoir été pincés, d’avoir eu des pressions sur les ongles ou d’avoir été forcés à inhaler des substances nocives telles que de l’ammoniac…Dans des cas extrêmes ont pu être rapportées des histoires d’abus physiques, voire sexuels, par des personnes en qui les malades avaient confiance. Toutes ces méthodes agressives ne sont pas plus efficaces qu’un coton tige déplacé délicatement sur la face interne des narines du sujet et, en pratique, les stimuli nociceptifs, même les plus intenses, sont de très médiocres moyens pour différencier CPNE et authentiques crises comitiales.

Mais la majorité des patients sont d’abord traités par des anti épileptiques

De plus, tout en étant souvent traités avec scepticisme, voire dédain, les sujets avec CPNE soupçonnées ou probables ne bénéficient pas toujours de la pratique rapide d’un vEEG afin d’assoir définitivement le diagnostic. La majorité est d’abord étiquetée épileptique, se voit administrer des traitements anti comitiaux parfois durant des années, traitements qui ne leur apportent aucun bénéfice mais à l’iatrogénie certaine. Il a été ainsi rapporté des cas de syndrome de Stevens-Johnson, de malformations fœtales durant la grossesse, voire d’implantations totalement inutiles de stimulateurs des nerfs vagues.

Une meilleure formation et communication entre les praticiens peut se révéler utile pour diminuer les biais et favoriser les échanges sans préjugés. Elle permet également une meilleure connaissance et un diagnostic différentiel entre CPNE, dont les symptômes ne sont pas produits de façon consciente et qui répondent bien à la psychothérapie, et troubles simulés, volontaires, répondant mal à la psychothérapie. Une formation complémentaire, tant des urgentistes que des internistes ou des neurologues pourrait permettre d’évoquer plus rapidement la possibilité de CPNE et accélérer la réalisation d’un vEEG, éventuellement à domicile, afin de poser un diagnostic définitif et éviter la prise, inutile, de traitements anti comitiaux. Dès le diagnostic posé, il est impératif que les patients soient dirigés vers un spécialiste en thérapie comportementale cognitive ayant une bonne expérience des troubles fonctionnels neurologiques. Les neurologues peuvent, en effet, souvent manifester moins d’intérêt pour ce type de patients car ils n’ont pas de « véritable maladie neurologique » ou être tentés de poursuivre des examens complémentaires inutiles en restant dubitatifs, même après la pratique d’un vEEG.

Ainsi, les obstacles à une prise en charge efficace des CPNE peuvent ils être réduits par une meilleure formation des cliniciens, par l’augmentation du nombre de psychiatres et de psychothérapeutes, le recours accru à la téléthérapie, le développement de programmes des soins de psychothérapie par ordinateur…L’amélioration de l’accès aux spécialistes des pratiques cognitivo-comportementales doit être facilitée. Au total, des soins bien coordonnés, reposant sur des protocoles thérapeutiques adaptés, fondés sur des preuves, doivent être la pratique commune pour tous les patients souffrant de CPNE ou d’autres troubles fonctionnels neurologiques, en lieu et place de traitements erronés qui leur sont souvent, en premier recours, proposés par la communauté médicale.

Dr Pierre Margent

Référence
Tolchin B : Treatment of Patients with Psychogenic Non epileptic Attacks. JAMA, 2019 ; publication avancée en ligne le 26 avril. doi: 10.1001/jama.2019.3520.

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Vos réactions (4)

  • Pas si simple

    Le 15 mai 2019

    Non, on appelle pas ça "pseudo-crise" bien au contraire et le terme "psychogene" reste débattu. Le terme trouble conversif ou trouble neurologique fonctionnel sont les plus communément acceptés. Bien que leur substrat ne soit pas lesionnel la plupart des études font état de dysfonctions cérébrales avérées visible en imagerie fonctionnelle (une IRMf permet par exemple de distinguer une simulation, une conversion et une véritable crise ou paralysie conversive par exemple).

    L'efficacité des TCC s'explique uniquement par leur capacité à permettre une meilleur gestion du stress mais cela ne traite en rien la conversion. Sur les mouvements anormaux et paralysies conversives le meilleur traitement actuellement est la stimulation magnétique transcranienne.

    Pour les crises convulsives la gestion des facteurs déclenchants (gestion du stress) est la priorité.

    La question qui se pose aussi est celle des patients étiquetés conversifs alors qu'ils ont des troubles organiques sous-jacent (jusqu'à 10% des cas).

    AB

  • Les leçons du Mardi: c'est toujours la chose génitale

    Le 15 mai 2019

    L'école de la Salpétrière et l'école de Nancy, en France, ont déjà, au 19e siècle, parfaitement démontré la non organicité de ces troubles de conversion, les différenciant totalement des troubles épileptiques: ces "crises" pouvaient être, évidemment, reproduites par hypnose (cf Charchot, Breuer, Freud etc..).

    Evidemment, ces syndromes de conversion sont quasiment pathognomoniques de névroses hystériques, même si celles ci se manifestent de moins en moins, en occident, sous forme de "crises".
    Les pseudo paralysies ou cécités hystériques peuvent encore se voir (j'ai le souvenir, très jeune étudiant, d'une authentique paraplégie hystérique, et la finesse clinique et didactique du praticien qui s'en occupait m'a permis de bénéficier d'une authentique leçon de médecine a l'ancienne).

    A l'heure actuelle, ces manifestations spectaculaires sont plus rares, et les névroses hystériques, dans la culture occidentale du moins, s'adaptent à la mode: fibromyalgie, véganisme, anorexie, conversions religieuses etc..

    Quant aux thérapies cognitivo comportementales, elles ne marchent pas plus (voire moins) que le reste, étant donné que :
    "c'est toujours la chose génitale, toujours " (Charcot à Freud).

    Dr YD

  • Des livres en référence

    Le 16 mai 2019

    Je suis le Dr Coraline Hingray, membre de la task force CPNE au niveau international. Je découvre cet article avec intérêt, il est parfaitement juste et bien rédigé...loin des clichés habituels. Merci

    J'ai traduit avec le Pr El Hage les 2 ouvrages de TCC pour les CNEP: Traiter les crises (non) épileptiques (guide du thérapeute) et Prendre le contrôle de ses crises (non) épilpeptiques (guide du patient) édition PUFR. le but est de permettre à des thérapeutes français de se sentir moins démuni avec un outil pratique et ayant fait ses preuves.

    J'ai aussi écrit un livre pour les patients et leur famille : les crises non épileptiques psychogènes, la réponse du psy , pour essayer de donner quelques outils au patient pour s'aider eux même car la rencontre avec un professionnel capable et motivé pour la PEC est encore bien pire qu'une simple course d'obstacle, trop souvent.

    Par contre, je suis atterrée, indignée par le commentaire du Dr YD... ! Ce type de préjugés, de retard , de vision sur cette pathologie ...d'amalgame avec l'HYSTERIE, notion démontée depuis longtemps, est une très grande raison qui explique la détresse de nos patients face à tant d'incompréhension et de méconnaissance.

    Vous seriez surpris cher Dr YD de savoir que les troubles de la personnalités chez les patients souffrant de CNEP sont au max de 20%, en particulier d'ordre bordeline et que le trouble histrionnique représente moins de 1% de comorbidité !

    Dr Coraline Hingray
    https://www.lareponsedupsy.info/cnep

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