Statines en prévention primaire des MCV, moins d’enthousiasme ?

Aux USA, plus de 126 millions d’adultes ont une maladie cardiovasculaire (MCV). Bien qu’il soit acquis qu’une élévation des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) est associée à un risque accru de MCV, le rapport bénéfices/risques des statines, en prévention primaire, en cas de hausse des LDL mais sans MCV patente, reste incertain, contrairement à leur impact bénéfique bien établi en situation de prévention secondaire.

En 2022, l’US Prevention Services Task Force (USPSTF) a, pour une grande part, repris ses précédentes recommandations, datant de 2016, ciblant des sujets d’âge compris entre 40 et 75 ans, sans MCV connue, ni antécédents d’hypercholestérolémie familiale, avec un LDL-C inférieur à 190 mg/dL. Elles ont été de trois ordres.

En premier lieu, il existe un avantage à initier un traitement par statines, d’intensité modérée, chez des adultes dont le risque de MCV à 10 ans est estimé à 10 % ou plus et en cas de dyslipidémie, de diabète, d’hypertension et/ou de tabagisme (recommandation B).


En second lieu, avec un niveau de preuves modéré, il est possible de débuter un traitement par statines prudent, après décision partagée avec le consultant, en cas de risque CV à 10 ans estimé entre 7,5 et 10 % et présence d’un facteur de risque de MCV (recommandation de type C).

Enfin l’USPSTF conclut qu’il n’y a pas de preuves suffisantes pour établir le rapport bénéfices/risques d’un début de traitement par statines à l’âge de 76 ans ou plus, quelles que soient l’estimation du risque à 10 ans et/ou les comorbidités (état de la recommandation I).

Ces 3 recommandations, actualisées, méritent une analyse plus approfondie. En 2022, la revue systématique initiée par l’USPSTF, a passé au crible les résultats de 22 essais cliniques randomisés (ECR), totalisant 90 624 participants. Le suivi moyen y avait été de 3 ans. Un seul ECR avait enrôlé des sujets de 70 à 82 ans.

Globalement, il a été noté que la prise de statines amenait à une réduction faible, mais statistiquement significative, du risque de mortalité, toutes causes confondues, le risque relatif étant calculé à 0,92 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,87-0,98). Il en était de même pour le risque de survenue d’infarctus du myocarde ou d’AVC ischémiques.

Ces résultats récents contrastent avec ceux d’une précédente analyse, datant de 2010, qui n’avait concerné que des patients à haut risque CV en prévention primaire et qui n’avait retrouvé aucun bénéfice des statines sur la mortalité globale. Il faut néanmoins savoir que 19 des 22 ECR retenus avaient été sponsorisés par l’industrie pharmaceutique, qu’il était noté des biais potentiels dans la randomisation et une possible exagération des bénéfices cliniques nets.

Variations autour du rapport bénéfices/risques en fonction de l’âge et du genre


De plus, par opposition aux précédentes recommandations de 2016, l’USPSTF ne préconise plus l’usage de statines à faible posologie dans certaines situations précises. Cela tient au fait que 12 des 22 ECR retenus avaient eu recours à des posologies modérées, 17 sur 22 étant à doses fixes. Or, il est admis que la fréquence des effets secondaires croit parallèlement à l’augmentation des posologies.

Enfin, les recommandations 2022 reconnaissent « une incertitude dans le risque individuel de prescription », en opposition avec celles de 2016 qui, de façon claire, signalaient que la prédiction du risque cardiaque n’est pas une science exacte.

On peut aussi regretter que, dans les différents ECR, il n’y ait pas eu d’analyse spécifique selon le sexe car il est admis que les femmes, jusqu’ à 75 ans, ont un profil de risque plus favorable que les hommes et une iatrogénicité moindre. Il en résulte que le rapport bénéfices/risques de la prise de statines est moins favorable dans le sexe féminin que dans le sexe masculin, point non mentionné dans les recommandations de l’USPSTF.

En outre, il faut signaler que les critères d’inclusion ont été très variables selon les essais et qu’ont pu être inclus des sujets ne relevant pas d’une prévention primaire, tels ceux souffrant de coronaropathie. Il existe également une différence entre la signification statistique d’un essai et le bénéfice clinique apparent, notamment pour les catégories à faible risque, alors même que la possibilité d’effets secondaires reste identique.

Sur un autre plan, les seuils retenus pour définir une efficacité, de 5, 7,5, voire 10 à 20 % sont arbitraires. Ils ont été définis il y a plusieurs décennies et n’ont pas intégré l’impact des modifications induit par une meilleure alimentation, une activité physique plus importante, un contrôle tensionnel plus satisfaisant ainsi que la diminution du tabagisme. Il s’en suit une modification de l’appréciation du risque CV chez nombre d’individus.

Par ailleurs, l’USPSTF, sur la base de 19 ECR et de 3 études observationnelles, a constaté que les statines étaient sans effets délétères en termes de myalgies, de diabète, d’élévation des enzymes hépatiques, de cancer, de retentissement rénal, de troubles cognitifs ou de cataracte. Mais, en pratique clinique, les effets iatrogènes ne sont pas rares. Ils ont, concernant les troubles musculaires, parfois été associés à un effet nocebo.

Dans certaines études observationnelles, leur fréquence a pu culminer à 10 % et ils ont pu mener à une réduction des posologies, voire à un arrêt complet du traitement. Le risque de survenue d’un diabète est surtout à redouter chez des sujets déjà intolérants aux hydrates de carbone ou prédiabétiques. Cette iatrogénicité potentielle doit être prise en compte car touchant des adultes en bonne santé.

De ce fait, l’USPSTF, comme d’autres grandes institutions, insiste sur l’importance de décisions partagées avec le patient. Elle souligne aussi l’avantage d’un arrêt d’un traitement par statines au-delà de 75 ans, de par un moindre bénéfice attendu en prévention primaire et un risque accru d’effets secondaires, une poly médicamentation étant fréquente à cet âge.

En définitif, près de 25 milliards de dollars sont consacrés, par an, aux statines. Certes les statines abaissent le LDL-C mais il importe surtout de créer un environnement plus sain, en favorisant l’activité physique et en promouvant une alimentation plus équilibrée. Les recommandations USPSTF 2022 doivent, au total, être prises, essentiellement, comme une opportunité d’améliorer le devenir des MCV.

Dr Pierre Margent

Référence
Habib AR et coll. : Statines for Primary Cardiovascular Disease Prevention. Time to Crumb Our Enthousiam. JAMA Intern Med ; 2022 ; publication avancée en ligne le 23 août doi: 10.1001/jamainternmed.2022.3204.

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Vos réactions (3)

  • Un bide commercial

    Le 28 septembre 2022

    Réanimateur en chirurgie cardio-vasculaire on m'a tellement tanné avec les statines, la cible ldl... que j'en ai eu marre. Tout cela pour quelques semaines de survie...

    Pr André Muller

  • Encore le cholestérol comme cible principale ??

    Le 28 septembre 2022

    Comment peut-on encore s'acharner à cibler le taux de LDL-c alors que le cholestérol ne représente au mieux que 10 % de la plaque d´athérome. Comment sortir de cette pensée unique qui a imposé les statines avec tous les effets délétères comme une obligation de traitement, allant même à s'immiscer dans les demandes de prêts bancaires. Comment des sportifs de haut niveaux peuvent présenter des chiffres élevés et donc pathologiques sans qu'on se questionne sur le bien fondé de ces taux de références de LDL-c qui datent et qui malgré de nombreuses études ne sont pas remis en question. Il y a un lobbying scandaleux autour de cela, que personne n’ose attaquer.

    Dr P Rod

  • Statines en prévention primaire ?

    Le 03 octobre 2022

    Une étude récente montre que la consommation modérée de café diminue la mortalité de 12 %, les maladies cardio-vasculaires de 17 % et les AVC de 21 %. Il est démontré que l'huile d'olive plus quelques noix dans le cadre d'un régime méditerranéen diminue le risque de MCV de 30 % et celui de récidive d’infarctus de 50 à 70 %.
    Oui mais... ce ne sont que quelques aliments naturels. Tout ça n'est pas très sérieux.
    Ce qui est sérieux par contre, c'est la fabrication par l'industrie pharmaceutique de molécules sophistiquées qui sont recommandées par les sociétés de cardiologie, qui sont prescrites par des médecins, vendues par des pharmaciens, dont les effets secondaires sont surveillés par des laboratoires d'analyse... Tout ça c'est du sérieux. Du sérieux qui pèse 25 milliards de dollars par an. Tout ça pour grignoter quelques % sur de gigantesques études réalisées par ceux qui les fabriquent ou les prescrivent.
    Tout ça pour ça ? Les médecins ont prescrit pendant 30 ans des fibrates qui diminuaient à la fois le cholestérol et la durée de la vie. Les statines apparemment ne la raccourcissent pas : c'est déjà mieux.

    Dr J-J Perret

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