Toujours aucun argument pour un dépistage systématique du cancer du pancréas

L’adénocarcinome ductal pancréatique, plus communément dénommé cancer du pancréas (CP) est peu fréquent. Son incidence, ajustée à l’âge, s’établit à 12,9/ 100 000 personnes-années. Cependant, son pronostic médiocre amène à un taux de décès de 11,0/ 100 000 personnes-années. Malgré sa faible incidence, il constitue la 3e cause de mortalité par cancer aux USA et pourrait bientôt devenir la seconde. Le taux de survie à 5 ans reste faible, de l’ordre de 9,3 %, fonction toutefois du stade évolutif lors du diagnostic. De façon plus précise, il se situe à 37,4 % dans les formes localisées, chute à 12,4 % dans les formes régionales et n’est que de 2,9 % dans les tumeurs métastasées. On peut estimer à 56 770 le nombre de CP par an, responsables de 45 750 décès. La grande majorité des malades ne présente aucun facteur de risque connu.

Seuls, 5 à 10 % ont un risque familial et 3 à 5 % sont porteurs d’un syndrome génétique héréditaire tel que le syndrome de Peutz-Jegher.

En 2004, l’US Preventive Services Task Force (USPSTF) avait analysé les arguments en faveur ou s’opposant au dépistage du CP chez des sujets asymptomatiques et avait conclu à un non dépistage systématique (recommandation de type D). Dans une revue récente, l’USPSTF a réactualisé ses avis, détaillant le rapport bénéfices/ risques d’un hypothétique dépistage, la précision des tests diagnostiques et l’impact des traitements proposés en cas de dépistage systématique.

Un diagnostic précoce peu utile en l’absence de traitement efficace

S’agissant des modes de diagnostic, l’USPSTF ne trouve aucune preuve en faveur d’un diagnostic par imagerie (tomodensitométrie, résonance magnétique ou échoendographie endoscopique). Elle confirme également qu’il n’existe, à ce jour, aucun biomarqueur valide utile dans la détection précoce du CP. En second lieu, elle ne retrouve, non plus, aucun élément en faveur d’un diagnostic et/ou d’un traitement précoce susceptible de réduire la morbimortalité spécifique de cette maladie. De fait, 13 études de cohorte ont été menées sur l’intérêt du dépistage chez des sujets à haut risque (n = 1 317). Dans cette population très particulière, 18 CP ont été diagnostiqués, soit une incidence de 15,6 cas pour 1 000 ; 14 ont été opérés, les 4 autres ayant été découverts à un stade trop avancé ; 12, sur les 14 traités chirurgicalement, étaient au stade 1 ou 2. Dix ont pu être suivis à distance : 5 étaient encore en vie après 12 à 63 mois, dont 2 étaient porteurs de métastases. Il faut savoir toutefois que la généralisation de ces données à des populations non à haut risque reste aléatoire d’autant que l’incidence du CP est plus faible dans la population générale, tout comme la valeur prédictive positive et que, a contrario, on peut s’attendre à un taux plus élevé de faux positifs. Plus généralement, sur l’ensemble des patients à haut risque ayant été dépistés, 57 ont bénéficié d’une intervention chirurgicale sur le pancréas. Dans 38 cas ont été décelées des lésions pré cancéreuses à type de néoplasie papillaire mucineuse intraductale ou intra épithéliale ; 5 autres étaient porteurs d’une tumeur neuro endocrine, d’une hyperplasie hépatique ou d’un cystadénome bénin. De fait, la découverte per opératoire d’une néoplasie pancréatique intra épithéliale n’est pas rare, cette lésion n’évoluant que rarement vers un authentique CP. Ces résultats suggèrent qu’une généralisation du dépistage à la population globale aurait pour conséquence un surdiagnostic et donc un surtraitement.

Des effets délétères du dépistage

En outre, 8 études se sont attachées aux effets délétères d’un potentiel dépistage du CP. Dans un travail, sur un collectif de 216 patients ayant subi une échographie per endoscopique, 55 (22,5 %) se sont plaint de douleurs post endoscopie et 13 (6,0 %) d’effets secondaires après anesthésie. Dans 2 autres études ayant porté sur la cholangiopancréatographie rétrograde, 10 % (15/150) des patients ont eut une poussée de pancréatite aiguë, nécessitant, dans 9 observations, une hospitalisation.

Au plan chirurgical, quand est posée une indication opératoire, dans les formes à priori réséquables, il est, en règle, procédé à une duodénopancréatectomie type Whipple ou à une pancréatectomie totale ou partielle. Mais les interventions sur le pancréas peuvent être, elles-même, source de complications, dont des fistules, une striction d’anastomose, un diabète de novo…De plus, les pancréatectomies pour cancer sont associées à un risque accru de complications avec un taux de mortalité péri opératoire atteignant 4,6 %.

Au terme de cette revue, l’USPSTF reprend donc ses précédentes conclusions de 2004 et n’est pas en faveur du dépistage généralisé du CP chez les adultes asymptomatiques (recommandation D). Elle considère que les bénéfices attendus du dépistage ne contrebalancent pas ses dangers potentiels. Ces recommandations sont proches de celles de l’American College of GastroEnterology qui est en faveur d’un dépistage chez les seuls sujets à haut risque (syndrome génétique, antécédents familiaux au premier degré, pancréatite héréditaire), suggérant également que ce dépistage doit alors être réalisé dans des centres spécialisés, idéalement dans des conditions de recherche. Des travaux ultérieurs restent indispensables pour mettre au point des tests diagnostiques de grande sensibilité et spécificité, pour mieux individualiser les lésions pré cancéreuses et leur potentiel évolutif. Ils devront également mieux préciser le rôle d’autres facteurs de risque, tels que diabète d’apparition récente ou préexistant, tabagisme, obésité ou pancréatite chronique préexistante.

Dr Pierre Margent

Référence
Screening for pancreatic Cancer : US Prevention Services Task Force Reaffirmation Recommandations Statement. JAMA, 2019 ; 322 (5). 438-444.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (2)

  • Pas d'accord

    Le 29 août 2019

    Le CA 19.9 m'a permis de détecter des cancers ignorés et j'ai une patiente qui vit avec son cancer depuis 20 ans.

    Dr Philippe Babin

  • Un nombre considérable de surdiagnostics

    Le 12 septembre 2019

    On ne peut en aucun cas généraliser une histoire individuelle; parfois le hasard fait bien les choses, mais utiliser le CA 19,9 pour dépister des cancers entraînerait un nombre considérable de surdiagnostics dus aux faux positifs. Le dosage des marqueurs n'a en matière de dépistage, absolument aucun intérêt dans aucune indication, y compris le PSA pour dépister le cancer de la prostate.

    Dr Alain Siary

Réagir à cet article