Une histoire naturelle des sténoses carotidiennes modérées asymptomatiques

Les sténoses carotidiennes modérées asymptomatiques sont parfois une découverte fortuite au cours d’un bilan cardiovasculaire. Elles posent un problème pronostique mal résolu. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique auquel elles exposent est de fait imparfaitement documenté. D’où l’intérêt d’une étude de cohorte de grande envergure, réalisée au sein d’une communauté étatsunienne, visant à préciser leur histoire naturelle.

Ont été inclus 9 803 patients adultes (âge moyen = 74,2±9,9 ans ; femmes : 51,4 %) chez lesquels avaient été identifiées 11 614 sténoses modérées (50 - 69 %) de l'artère carotide interne entre 2008 et 2012. Le suivi (en moyenne 5,1 ± 2,9 ans) a été assuré jusqu'en 2017. Le critère de jugement principal était la survenue d’un AVC ischémique dans le territoire de la carotide homolatérale.

Les critères secondaires comprenaient la progression de la maladie, les interventions sur la carotide sténosée et le taux de survie à long terme.

Faible incidence cumulée des AVC à 10 ans

Au terme du suivi, ont été dénombrés 180 AVC ischémiques homolatéraux à la sténose carotidienne (1,6 %), ce qui correspond à un risque annuel brut de 0,31 % [intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,21 %-0,41 %]. Dans 31 cas  (17,2 %), cette complication a conduit ultérieurement à une intervention. En prenant en compte les décès et les interventions en tant que  risques concurrents, l'incidence cumulée des AVC a été estimée à 5 ans à 1,2 % (IC 95 %, 1,0-1,4 %) et à 10 ans de 2,0 % (IC 95 %, 1,7-2,4 %).

Parmi les AVC diagnostiqués, 50 (27,8 %) ont été associés à une aggravation de la sténose carotidienne, voire à une occlusion de l’artère.

Au cours du suivi, 17 029 explorations carotidiennes ont été réalisées chez 5 951 patients, lesquelles ont révélé une progression de la sténose dans 1 674 cas (14,4 %) au terme d’un délai moyen de 2,6±2,1 ans, le plus souvent vers une lésion plus serrée (13,9 %), plus rarement vers une occlusion artérielle (0,5 %).

Une intervention carotidienne s’est imposée au niveau de 708 artères (6,1 %), dans la majorité des cas (66,1 %) devant l’aggravation de la sténose ou l’apparition de symptôme. La mortalité globale au sein de cette cohorte composée de sujets âgés a atteint 44,5 %, cependant que 10,5 % des patients ont été perdus de vue.
Cette étude de cohorte qui porte sur près de 10 000 patients décrit l’histoire naturelle des sténoses carotidiennes modérées asymptomatiques.

L’incidence cumulée des AVC ischémiques à dix ans apparaît faible. Les modalités de surveillance de ces sténoses restent à définir pour optimiser leur prise en charge thérapeutique. 

Dr Giovanni Alzato

Référence
Gologorsky RC et coll. : Natural History of Asymptomatic Moderate Carotid Artery Stenosis in a Large Community-Based Cohort. Stroke 2022 : publication avancée en ligne el 6 juin. doi.org/10.1161/STROKEAHA.121.038426Stroke.

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Vos réactions (1)

  • Pour un suivi au long cours des activités médicales, y compris celle d’attendre

    Le 09 août 2022

    Cette étude est le résultat de l’exploitation de la base de données de Kaiser Permanente, une assurance maladie US à but non principalement lucratif qui a déjà publié un nombre considérable d’études de ce type, permettant d’évaluer dans la vraie vie l’efficacité ou les risques de nombreuses pratiques médicales, y compris celles portant sur la prévention, les dépistages.

    On se demande pourquoi ceux qui sont en position de diriger le système de soins français tardent autant à s’inspirer de ce modèle pour faire les indispensables réformes de notre système et de l’assurance maladie (les données doivent être élargies et conservées à vie, voire au-delà puisque nos activités peuvent toucher les descendants), qui restent principalement gouvernés par le mythe de l’intérêt médical de toute activité (facturable) de soins.

    En rappelant que c’est grâce à des études étrangères, qu’en France aussi on opère plus les plaques carotidiennes, ou retire moins d’amygdales-végétations, et qu’on ne réalise plus d’appendicectomie préventive, etc.

    A cet égard, peut être que comme pour notre système éducatif, longtemps cru comme le meilleur…, l’évaluation selon des procédures validées, finira par venir de l’Europe ; voir à ce sujet la décision de la Commission de démarrer dès septembre 2022 une première version du futur « espace européen des données de santé » (European Health Data Space, EDHS en anglais / https://health.ec.europa.eu/ehealth-digital-health-and-care/european-health-data-space_fr).

    Dr Pierre Blanié

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