Une patiente dans le coma après une erreur de dosage d’insuline

Rennes, le jeudi 10 juin 2021 - Une erreur de dosage à l’origine d’un drame. Le mois dernier, au CHU de Rennes, une jeune patiente de 18 ans, qui devait subir une opération pour un kyste ovarien a été plongée dans le coma après une erreur de dosage d’insuline.  

Explications confuses de l’hôpital

L’affaire est rapportée par RTL. A la suite de l’intervention, la jeune fille s’est plainte de douleurs à l’estomac. Alors qu’une nouvelle opération est réalisée, l’anesthésiste lui aurait injecté une dose d’insuline dix fois supérieure à la dose recommandée. La patiente a été alors plongée dans le coma.

Au-delà de cette erreur grave, c’est la gestion de cet incident par l’hôpital qui interroge. Reçue par le chef du département anesthésie du CHU de Rennes, la mère de la patiente indique que l’hôpital a plaidé « une erreur informatique ». En effet, le logiciel qui repère habituellement les erreurs de dosage n’aurait pas fonctionné. La mère rapporte par ailleurs des formulations particulièrement maladroites. Les représentants de l’hôpital lui auraient en effet expliqué : « un diabétique qui veut se suicider, il sait quoi s'injecter, nous avons injecté ça à votre enfant ». Ou encore, « si vous mettez 7 litres de lait au lieu de 70 cl pour faire un gâteau, il va être raté ».

Action devant la justice

La mère de famille a fait part de son intention de porter l’affaire devant la justice. Si le médecin est tenu vis-à-vis de son patient à une obligation de moyens, cette obligation devient une obligation de résultat en matière de sécurité.

La direction du CHU de Rennes assure qu'un signalement a été fait à l'ARS et dit apporter son soutien à la famille.

C.H.

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Vos réactions (1)

  • Questions ?

    Le 20 juin 2021

    A/ Pourquoi sont-ce des administratifs qui font la communication ? Ils ne connaissent pas le soin et manifestement ne savent pas communiquer. Une formation récente me rappelait les grands principes : les soignants en cause communiquent le plus rapidement possible, d'une seule voix et compréhensiblement, les faits. Il y a moins de risque alors de voir le problème se judiciariser.

    B/ Une erreur sur le logiciel... c'est vrai que Dx Care est une purge... mais ce n'est pas l'ordinateur qui fait l'injection. C'est un être humain formé au soin. Un.e IDE trop à la bourre ? Trop fatigué.e pour se rendre compte de l’erreur de dose ? Un.e vacataire déjà en surcharge car découvrant le service? Un.e élève IDE ?
    Depuis que les administratifs ont cassé les équipes et sont chargés de diminuer le nombre de personnel soignant, l'enseignement péripatéticien des jeunes par les plus ancien.ne.s n'existe plus bien malheureusement pour l'efficacité des services.

    Combien de fois des faits semblables ont été rattrapés de justesse? Ou sont passés à l'as?
    L’argument du coût du personnel est à mettre en balance avec ce qu'il rapporte dans la région où il travaille par sa consommation. Milton Friedman, tes théories sont nazes! Et pourquoi ne pas compresser les administratifs? 40 directeurs au CHU à Rennes?

    Et évidemment Où en est la patiente?

    Dr Olivir Morlaz

    PS: Félicitations aux internes qui enfin dénoncent les horaires à rallonge. 39 heures la durée légale du temps de travail, 48 heures c'est le maximum et le différentiel 39/ 48 doit être payé en heures supplémentaires.

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