Ventilation des patients sans SDRA : volumes courants petits ou intermédiaires ?

La stratégie de ventilation invasive à faibles volumes courants (VC) est-elle plus efficace qu'une stratégie de ventilation à volumes courants intermédiaires chez les patients insuffisants respiratoires sans syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ? Telle est la sempiternelle question à laquelle un essai clinique randomisé a tenté de répondre chez les patients de 6 unités de soins intensifs des Pays-Bas. Ont été exclus les patients en SDRA selon la définition de Berlin, ce qui ne signifiait pas pour autant que les poumons des patients inclus étaient sains ou indemnes. Les autres critères d'exclusion étaient : la prévision d’une extubation dans les 24 heures suivant le début de la ventilation, l'âge inférieur à 18 ans, la grossesse, une ventilation de plus de 12 heures avant l'admission en Réanimation, une pression intracrânienne augmentée et incontrôlable, des antécédents de maladie pulmonaire, une thromboembolie pulmonaire.

L’objectif principal était le nombre de jours sans ventilateur et en vie à J 28. Les objectifs secondaires comprenaient la durée de l’hospitalisation en réanimation et à l'hôpital ; les taux de mortalité en réanimation, à l’hôpital et à J28 et J90 ; l’apparition d’un SDRA, de pneumopathie, d'atélectasie grave ou de pneumothorax.

Détaillons la méthodologie

La ventilation à faible VC a été débutée avec un VC de 6 mL/kg de poids corporel idéal, soit en ventilation à volume contrôlé, soit en ventilation à pression contrôlée. Le VC a ensuite été réduit de 1 mL/kg/heure jusqu’à 4 mL/kg. Dans le cas de la ventilation avec support de pression, le niveau le plus bas de pression a été utilisé pour atteindre le VC cible avec un minimum de 5 cm H2O. En cas de dyspnée grave, de niveaux croissants d'inconfort avec ou sans besoin de plus de sédation, d'une fréquence respiratoire supérieure à 35/min, d'acidose incontrôlable ou d'asynchronie patient-ventilateur, le VC pouvait être augmenté par paliers de 1 mL/kg/ heure chez les patients recevant une ventilation contrôlée par volume ou pression.
La ventilation des patients assignés au VC intermédiaire a commencé à un VC de 10 mL/kg en mode volume contrôlé. Si la pression de plateau dépassait 25 cm H2O, le VC était diminué par paliers de 1 mL/kg/heure. Enfin, le recours supplémentaire aux analgésiques ou aux relaxants musculaires, dans le but d’atteindre la stratégie de ventilation assignée, n'était pas permis.

Aucune différence en matière de complications et de mortalité

Au total, 961 patients (65 % d'hommes), dont l'âge médian était de 68 ans (IQR, 59-76), ont été inclus ; 477 patients ont été ventilés à faibles VC et 484 à VC intermédiaires. A J28, 475 patients du groupe à faible VC avaient une durée médiane de 21 jours sans ventilateur (IQR, 0-26) et 480 patients du groupe à VC intermédiaire avaient une durée médiane de 21 jours sans ventilateur (IQR, 0-26) (différence moyenne, -0,27 [intervalle de confiance à 95 % IC à 95 %, -1,74 à 1,19] ; p = 0,71). Il n'y a pas eu de différence significative entre les 6 services de réanimation (médiane, 6 et 6 jours ; 0,39 [-1,09 à 1,89] ; p = 0,58) et les hôpitaux (médiane, 14 et 15 jours ; -0,60 [-3,52 à 2,31] ; p = 0,68) durée du séjour ou mortalité à J28 (34,9 % vs 32,1 % ; rapport de risque [HR], 1,12 [0,90 à 1,40] ; p = 0,30) et à J90 jours (39,1 % vs 37,8 % ; HR, 1,07 [0,87 à 1,31] ; p = 0,54). Il n'y a pas eu de différence significative dans le pourcentage de patients présentant les effets indésirables suivants : SDRA (3,8 % vs 5,0 % ; RR 0,86 [0,59 à 1,24] ; p = 0,38), pneumonie (4,2 % vs 3,7 % ; RR 1,07 [0,78 à 1,47] ; p = 0,67), atélectasie grave (11,4 % vs 11,2 % ; RR 1,00 [0,81 à 1,23] ; p = 0,94) et pneumothorax (1,8 % vs 1,3 % ; RR 1,16 [0,73 à 1,84] ; p = 0,55).

A la différence de ce que l’on observe pour des patients en SDRA, cette étude solide portant sur de grands effectifs montre qu’une stratégie protectrice de ventilation à faible volume courant n'a réduit, ni le nombre de jours sous ventilateur, ni la survenue de complications, ni la mortalité, par rapport à une stratégie de ventilation à volume courant intermédiaire, chez les patients insuffisants respiratoires sans SDRA.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Writing Group for the PReVENT Investigators, Simonis FD, Serpa Neto A, Binnekade JM et coll. : Effect of a Low vs Intermediate Tidal Volume Strategy on Ventilator-Free Days in Intensive Care Unit Patients Without ARDS: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018; 320: 1872-1880. doi: 10.1001/jama.2018.14280.

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Vos réactions (1)

  • Ventilation relativement protectrice dans les 2 cas

    Le 06 décembre 2018

    Dans le groupe volume courant "intermédiaire", ils ventilaient à 10 ml/kg pour commencer, ce qui fait un Vt assez élevé (ex. 700 ml pour 70kg).
    Mais ils réduisaient le Vt si le plateau dépassait 25 cmH2O. Il serait interessant de connaitre le Vt moyen finalement utilisé chez les patients de ce groupe.
    Une autre étude plus ancienne avait mis au contraire en évidence un effet délétère des Vt élevés chez les patients sans SDRA, mais si je me souviens bien avec un effectif beaucoup plus petit (étude co-signée par L. Brochard sauf erreur de ma part).

    Dr Alexandre Conia

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