Épidémies de rougeole en France : comment en est-on arrivé là ?

J. GAUDELUS
Hôpitaux universitaires Paris Seine-Saint-Denis, pôle Femme-Enfant, service de pédiatrie hôpital Jean Verdier, Bondy ; Université Paris XIII

La vaccination généralisée contre la rougeole a permis une diminution très importante du nombre de cas recensés chaque année, à tel point que la plupart des jeunes médecins n’en ont jamais vu et qu’il est nécessaire d’en rappeler les principaux signes. Cette vaccination de masse a eu pour conséquence de déplacer l’âge de la maladie. Les deux tranches d’âge les plus à risque de complications sont les enfants de moins de 1 an et les adultes de plus de 20 ans. La France est engagée depuis 2005 dans le plan stratégique mondial de l’OMS visant à éliminer la rougeole et la rubéole. L’atteinte de cet objectif nécessite que la couverture vaccinale (CV) soit > 95 % avec 2 doses. À ce jour, cet objectif n’est pas atteint. Par ailleurs, la CV insuffisante en population générale a permis l’accumulation de sujets réceptifs dont le nombre est estimé à plus d’un million, justifiant la recommandation d’un rattrapage pour les personnes nées après 1980.

La rougeole est une maladie très contagieuse

La rougeole est une infection virale très contagieuse. Cette contagiosité se mesure par le taux de reproduction : Ro qui chiffre le nombre de nouveaux cas induits par un malade dans une population non immune. Ce chiffre se situe entre 15 et 20 et permet d’estimer le pourcentage (P) de la population à vacciner si on veut éliminer la maladie : P > 1 – 1 , ce qui donne 95 %, quand on prend 18 comme valeur du Ro.

La contamination se fait par voie aérienne. Le virus se transmet soit directement, à partir d’un malade, soit indirectement en raison de sa persistance dans l’air ou sur une surface contaminée par des sécrétions nasopharyngées.

La phase de contagiosité commence la veille de l’apparition des premiers symptômes, c’est-à-dire, 5 jours avant l’éruption, et s’étend jusqu’à au moins 5 jours après l’éruption. La période d’incubation est de 10 à 12 jours. La phase d’invasion dure de 2 à 4 jours et se manifeste par l’apparition d’une fièvre souvent élevée, accompagnée d’un catarrhe oculorespiratoire avec conjonctivite, rhinite, toux, parfois diarrhée chez un enfant « grognon et pleurard » souvent fatigué. Le signe de Köplick est inconstant : petites élevures blanc-bleuâtre sur une muqueuse inflammatoire à la face interne des joues. Il apparaît vers la 36e-48e heure et disparaît avec le début de l’éruption. Le délai moyen d’apparition de l’éruption est de 14 jours après le contage (de 7 à 18 jours). En règle générale lorsque l’éruption apparaît, la fièvre disparaît. L’éruption débute à l’extrémité céphalique, derrière les oreilles, puis touche le visage, le tronc et les membres suivant une topographie descendante en 3 jours. Cette éruption est faite de maculopapules érythémateuses, ménageant entre elles des intervalles de peau saine.

La rougeole peut se compliquer

Des complications peuvent survenir : otites et diarrhées avant tout. Les complications sévères, notamment les pneumopathies sont plus fréquentes chez les patients âgés de moins d’un an et de plus de 20 ans. La pneumopathie à cellules géantes est une complication majeure chez l’immunodéprimé. L’encéphalite aiguë post-éruptive atteint un cas sur 1 000 et survient en moyenne 1 à 2 semaines suivant l’éruption. Sa létalité est de l’ordre de 10 %. Le taux de séquelles est de l’ordre de 20 à 40 %. L’encéphalite à inclusion s’observe chez l’immunodéprimé dans un délai d’1 à 6 mois après l’épisode rougeoleux. Sa létalité est très élevée.

La panencéphalite sclérosante subaiguë (PESS) est observée dans un cas sur 10 000 pour les rougeoles survenues avant l’âge de 12 mois et dans un cas sur 100 000 pour les rougeoles survenues après 5 ans(1-3). Cette complication semble plus fréquente en cas de rougeole congénitale. Elle débute en moyenne 7 ans (de 4 à 10 ans) après l’épisode rougeoleux (délai plus court après une rougeole congénitale). Elle se caractérise par la survenue progressive d’une démence associée à des troubles du comportement, des myoclonies et des troubles moteurs. La confirmation diagnostique repose sur la mise en évidence d’un taux d’anticorps antirougeole très élevé dans le sang et dans le liquide cérébrospinal. Le décès est constant.

D’autres complications sont possibles comme une hépatite cytolytique chez l’adulte. Chez la femme enceinte, la pneumopathie constitue la complication la plus fréquente et son risque est accru (x 3 par rapport aux femmes non enceintes du même âge). Le risque de décès lié à la rougeole est 6 fois plus élevé qu’en dehors lors de la grossesse. La rougeole maternelle comporte un risque de mort fœtale et de naissance prématurée. La rougeole congénitale est liée à la survenue d’une rougeole chez la mère en fin de grossesse. Du fait du passage transplacentaire du virus dans les jours précédant l’accouchement, le nouveau-né présente une rougeole congénitale qui se traduit de manière inconstante par une éruption à la naissance ou dans les10 jours suivants et de la fièvre.

Le diagnostic de rougeole doit être confirmé par la biologie

Compte tenu de la raréfaction de la maladie, le diagnostic de rougeole doit être confirmé biologiquement. Ce diagnostic peut être fait à partir d’un frottis gingival (kit salivaire). L’échantillon est prélevé à l’aide d’un écouvillon en mousse que l’on passe dans le sillon gingivo-jugal le long de la gencive. Il permet la recherche de l’ARN viral par PCR (présent pendant les phases d’invasion et éruptives de la maladie) et celle des anticorps IgM et IgG spécifiques (présents en même temps dans le liquide oral et dans le sang).

L’écouvillon est mis dans un tube en plastique fermé et se conserve à température ambiante. Ce tube est mis dans une enveloppe préaffranchie, et ensuite transmis au CNR (Centre national de référence) où sont réalisés les tests (cnr-roug-para@chu-caen.fr). L’envoi se fait par voie postale. Une fiche de renseignements accompagne le prélèvement. Les kits de prélèvements salivaires peuvent être obtenus auprès de l’ARS. L’autre moyen diagnostic est la sérologie sur prélèvement de sang par méthode ELISA. En cas de rougeole,on observe la présence d’IgM spécifiques. Les IgM sont présents au moment de l’éruption, mais peuvent apparaître plus tardivement (jusqu’au 4ejour) et sont détectables jusqu’à environ 60 jours plus tard. Les IgG apparaissent de façon contemporaine aux IgM ou quelques jours plus tard. Tout comme la recherche d’IgM dans le frottis gingival, les tests sérologiques ne sont interprétables qu’en l’absence de vaccination anti-rougeole dans les 2 mois précédant le prélèvement. Le virus de la rougeole peut être détecté par PCR dans le rhino-pharynx, l’urine, les lymphocytes du sang. L’ARN viral est détectable dans ces échantillons, de quelques jours avant le début de l’éruption jusqu’à environ 12 jours après.La rougeole est redevenue, en2005, une maladie à déclaration obligatoire. Les médecins et les biologistes qui suspectent (critères cliniques) ou diagnostiquent (critères biologiques) un cas de rougeole doivent le signaler à l’ARS. Les critères cliniques du signalement sont une association d’unefièvre ≥38,5 °C, d’une éruption maculopapuleuse et d’au moins un des signes suivants : conjonctivite, coryza, toux, signe de Köplick. Les critères biologiques du signalement sont : la détection sérologique ou salivaire d’IgM spécifiques ; la séroconversion ou élévation de quatre fois au moins du titre des IgG sériques ente la phase aiguë et la phase de convalescence ; la détection du virus par PCR sur prélèvement sanguin, rhino-pharyngé, salivaire ou urinaire. Le signalement se fait sans délai et par tout moyen approprié (téléphone, télécopie) au médecin de l’ARS du lieu d’exercice. Il peut s’effectuer avec la fiche de notification obligatoire. La notification correspond à l’envoi de cette fiche dûment complétée.

Épidémiologie de la rougeole et impact de la vaccination

En France, l’impact de la vaccination a été mesuré par l’évolution de l’incidence de la rougeole et de ses complications précoces et tardives. Avant que la vaccination soit largement diffusée (1987), des épidémies de rougeole touchaient de 400 000 à 500 000 sujets. Les dernières grandes épidémies nationales sont survenues en 1986 et 1987, avec des incidences de 580 à 890 cas pour 100 000 habitants. À partir de 1987, la CV a été de l’ordre de 85 %, ce qui signifie que chaque année plus de 150 000 enfants ne sont pas protégés. Depuis 1989 et le début des campagnes d’incitation à la vaccination des enfants, l’incidence de la rougeole a progressivement diminué pour atteindre en 2003 un nombre estimé à 10 400 cas, estimation extrapolée à partir de 18 cas rapportés, reflétant un système (réseau Sentinelle) non adapté à des incidences faibles et faisant craindre la non-détection de petites épidémies. Parallèlement à la diminution du nombre de cas de rougeole, on a constaté une augmentation de l’âge moyen de survenue de la maladie avec une proportion de patients âgés de plus de 10 ans qui est passée de 13 % en 1985 à 62 %en 2002. Ce fait est dû à une moindre circulation du virus (grâce à la vaccination) qui permet à des cohortes d’enfants non vaccinés d’atteindre un âge plus avancé sans rencontrer le virus. Jusqu’en 1988, le nombre de décès par rougeole était de 15 à 30 par an. Le nombre de PESS notifiées est passé de 25 en 1988 à 3 en 1996. Au cours de la même période, le nombre d’encéphalites aiguës recensées est passé de 20 à 30 cas au début des années 1980 à moins de 5 cas en 1995-1996(4). L’ensemble de ces données était en faveur d’une faible circulation du virus. Cette situation correspondait à une période dite « lune de miel » caractérisée par l’accumulation progressive de sujets non immuns, source potentielle de foyers épidémiques alors que la baisse du nombre de cas donne l’illusion d’une maladie en voie d’élimination. La réintroduction du virus dans la population insuffisamment vaccinée a été responsable de 3 vagues épidémiques entre 2008 et 2011, totalisant jusqu’en 2019 27 500 cas de rougeole déclarés (exhaustivité de l’ordre de 50 %), plus de1 500 pneumopathies graves,38 complications neurologiques (35 encéphalites, 2 syndromes de Guillain-Barré, 1 myélite) et de 23 décès dont 8 chez des immuno déprimés.

Une nouvelle vague épidémique existe depuis la fin 2017 (519 cas en 2017) avec 2 902 cas déclarés entre le 18 décembre 2017 et le 16 décembre 2018 et 3 nouveaux décès (figure 1). Au 19 décembre 2018, 88 départements avaient déclaré au moins un cas et l’incidence la plus élevée était chez les moins de 1 an (33,9 cas/100 000). Vingt-trois pour cent des cas déclarés ont été hospitalisés et 89 % des cas sont survenus chez des sujets non ou mal vaccinés. Depuis le 1er janvier 2019 (situation au 13 mars), 350 cas ont été déclarés et un décès supplémentaire est à déplorer. La seule cause de ces diverses vagues épidémiques est l’insuffisance de couverture vaccinale. La couverture vaccinale en France en 2016 à 24 mois est de 90,3 % pour la première dose et de 80,1 % pour la deuxième (données Santé publique France) de 83,2 % pour2 doses à 6 ans (2012-2013) et de 83,9 % pour 2 doses à 15 ans en 2015 (données Santé publique France). La Finlande, dont la couverture vaccinale (2 doses) dépasse 95 % depuis 1997, a éliminé la rougeole depuis et ne comporte plus que des cas importés(5). Dans l’Union européenne, les cas de rougeole touchent également les personnes (enfants et adultes) non ou mal vaccinées soulignant l’importance du «rattrapage vaccinal ». La couverture vaccinale en 2016 (2 doses) était < 95 % dans22 des 29 pays de l’Union européenne(6).



Figure 1 : Nombres données épidémiologiques de la rougeole. (source : Santé publique France). B : cas de rougeole
déclarés par semaine (date d’éruption), France, semaines S01-2018 à S09-2019*.

La vaccination est le moyen de prévention le plus efficace

Les vaccins sont des vaccins à virus vivant atténué. La vaccination anti-rougeoleuse procure une immunité à la fois humorale et cellulaire. Les anticorps de type IgM sont détectés dans le sérum 2 à 6 semaines après l’injection et disparaissent rapidement. Les IgG persistent plusieurs années. Leur taux diminue avec le temps. Les taux d’anticorps induits par la vaccination sont  moins importants que ceux induits par l’infection naturelle. L’immunité cellulaire est plus difficile à évaluer. Elle semble comparable à celle induite par l’infection naturelle. Contrairement à ce qui passe pour la fabrication d’anticorps, l’immunité cellulaire peut être induite à 6, 9 et12 mois par la vaccination malgré la présence d’anticorps acquis passivement (anticorps d’origine maternelle). Dans 5 à 10 % des cas dans la population générale, il n’y a pas de séroconversion après la première dose vaccinale. L’administration d’une seconde dose de vaccin (au moins 1 mois après la première dose) induit la formation d’anticorps chez la très grande majorité des individus pour lesquels la séroconversion n’avait pas eu lieu après la première dose. La justification d’une deuxième dose de vaccin anti-rougeleux n’est donc pas liée au besoin d’un rappel (l’immunité vaccinale lorsqu’elle est acquise est de longue durée),mais repose sur la nécessité,dans la perspective d’une élimination de la rougeole, d’un rattrapage des échecs de la première vaccination. L’immunité post-vaccinale apparaît de très longue durée et persiste du fait de l’existence d’une mémoire immunologique, même chez les sujets ne présentant plus d’anti-corps sériques. La durée réelle de la protection est difficile à évaluer du fait de l’existence de rappels naturels à l’occasion de contacts avec le virus de la rougeole. Dans l’ensemble, les vaccins contenant le vaccin antirougeoleux sont bien tolérés. La majorité des réactions post-vaccinales rapportées sont modérées et transitoires. Elles surviennent 5 à 12 jours après la vaccination, ce qui correspond au pic de la réplication virale. Il s’agit essentiellement de fièvre, d’éruption et de phénomènes locaux. La fréquence de ces effets secondaires est moindre après la deuxième dose. Des convulsions fébriles sont possibles (2 à 5 pour 10 000), de même qu’une thrombopénie dont la fréquence est évaluée entre 1 pour 30 000 et 1 pour 100 000. Les réactions anaphylactiques graves (signes cardiovasculaires, signes respiratoires) sont rares, < 1 par million, elles justifient une exploration allergologique spécifique et contre-indiquent la deuxième dose. L’allergie à l’œuf n’est pas une contre-indication du vaccin triple Rougeole-Oreillons-Rubéole(7). En 1998, au Royaume-Uni, l’hypothèse d’une relation causale entre l’administration d’un vaccin triple rougeole, oreillons, rubéole et le développement de troubles autitiques a été évoquée. De puis,toutes les études effectuées (7 études de cohorte, 9 études cas-témoins et 4 études effectuées à partir de registres) dans 8 pays différents n’ont pas mis en évidence et ont même rejeté un lien entre cette vaccination et l’apparition d’autisme(8). Une vaste étude danoise, très récente (plus de 650 000 enfants) confirme l’absence de lien entre autisme et vaccin ROR(9). Comme tout vaccin à virus vivant, le vaccin antirougeoleux est contre-indiqué en cas de grossesse et en cas de déficit immunitaire (congénital ou acquis). Il est par ailleurs contre-indiqué en cas de réaction anaphylactique grave lors d’une injection précédente. L’efficacité du vaccin est attestée parles études épidémiologiques dans les pays qui vaccinent. Un taux de séroconversion élevé après vaccination, l’existence d’une mémoire immunitaire et une immunité post-vaccinale de très longue durée expliquent que les pays qui recommandent deux doses de vaccin et qui sont parvenus à un taux de couverture vaccinale de 95 % ont pu interrompre la circulation du virus et éliminer la rougeole.

Les recommandations vaccinales ont pour objectif l’élimination de la rougeole

• La vaccination du nourrisson est obligatoire depuis le 1er janvier2018, pour les enfants nés à partir du 1er janvier 2018. Le vaccin monovalent (Rouvax®) n’existe plus. La première dose de vaccin trivalent Rougeole-Oreillons-Rubéole (ROR) est recommandée à 12 mois quel que soit le mode de garde. Il a été montré en effet qu’avant cet âge non seulement le vaccin est moins immunogène, mais aussi moins protecteur(9). Il n’y a donc pas lieu, hors période épidémique, d’en avancer l’âge d’administration. La seconde dose de vaccin trivalent est recommandée entre 16 et 18 mois. L’intervalle minimal à respecter entre les doses est de un mois. Cette deuxième injection peut être administrée plus tard si elle n’a pu être effectuée aux âges prescrits. Chez les nourrissons de moins de12 mois qui doivent voyager dans un pays de circulation virale intense ou après un contage, la vaccination peut être pratiquée dès l’âge de 6 mois par une dose de vaccin trivalent (dans le cadre d’une recommandation temporaire d’utilisation entre 6 et 8 mois). Dans ce cas, l’enfant recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent suivant les recommandations générales (12 mois et 16-18 mois) (10-11).

• Protéger les moins de 1 an implique de vacciner les plus grands. La recommandation est donc de vérifier que toute personne née depuis 1980, c’est-à-dire, ayant jusqu’à 39 ans en2019, ait bien reçu deux doses de vaccins triples. Chez les personnes nées avant 1980, une enquête séroépidémiologique effectuée en 2009-2010montre que seuls 2,3 % des sujets âgés de 30-39 ans et 0,5 % des 40-49 ans sont séronégatifs. Ces données ne justifient pas de recommander un rattrapage des personnes nées avant 1980, sans exclure la possibilité de la pratiquer dans des situations spécifiques.

• Les professionnels de santé et les personnes en charge dela petite enfance nés en 1980 ou après doivent mettre à jour leur calendrier vaccinal selon les recommandations générales. Pour ceux nés avant 1980 non-vaccinés et sans antécédent connu de rougeole : faire une dose de vaccin trivalent.

Vaccination après exposition

La vaccination après exposition des sujets contacts est recommandée dans les 72 heures pour les personnes n’ayant pas fait la rougeole (ou dont l’histoire est douteuse)non vaccinées ou n’ayant pas le nombre requis de doses pour l’âge :
– enfants âgés de 6 à 11 mois révolus : une dose de vaccin trivalent. L’enfant recevra par la suite deux doses de vaccin trivalent ROR suivant les recommandations du calendrier vaccinal ;
– personnes ayant plus d’un an et nées depuis 1980 : mise à jour du calendrier vaccinal pour atteindre au total 2 doses de vaccin trivalent ;
– professionnels de santé ou personnel en charge de la petite enfance, sans antécédent de rougeole ou n’ayant pas reçu deux doses de vaccin trivalent, quelle que soit leur date de naissance : une dose de vaccin trivalent.

Conclusion

Il existe une recrudescence de la rougeole en France et en Europe de l’Ouest du fait d’une proportion trop importante de la population qui n’est pas immunisée contre la rougeole. Pour réduire cette frange de la population dite « susceptible » (de contracter la rougeole), il est nécessaire d’augmenter la couverture vaccinale, de respecter chez les nourrissons les âges auxquels la vaccination est recommandée pour la première et la seconde dose sans oublier le rattrapage des enfants plus âgés, des adolescents et des adultes. Tous les sujets nés depuis 1980 doivent avoir reçu deux doses de vaccins. Les deux tranches d’âge les plus à risque sont les moins d’un an et les plus de 20 ans. Des mesures ont été définies en cas de contage pour les sujets non immuns. L’élimination de la rougeole, et donc de ses complications est possible, si les taux de couverture vaccinale de 95 % pour les deux doses sont obtenus comme l’ont montré les pays qui ont satisfait à ces critères.

Références
1.Rota PA et al.Subacute sclerosing panencephalitis. Clin Infect Dis2017 ; 65 : 233-4.
2.Wendorf KA et al.Subacute sclerosing panencephalitis: the devastating measles complication that might be more common than previously estimated. Clin InfectDis 2017 ; 65 : 226-32.
3.Campbell H et al.Review of the effect of measles vaccination on the epidemiology of SSPE. Intern Journ Epidemiol 2007 ; 36 :1334-48.
4.Plan d’élimination de la rougeole et de la rubéole congénitale en France, 2005-2010.
5.http://www.santé.gouv.fr/htm/dossiers/rougeole/plan d’élimination-rougeole.pdf.
6.Peltola H et al.Measles, mumps, and rubella in Finland : 25 years of a nation wide elimination programme. Lancet InfectDis2008 ; 8 : 796-803.
7.European Center for Disease Preventionand Control. Risk of measles transmission in the EU/EEA. 21 march 2018, Stockholm,ECDC 2018.
8.Khakoo GA, Lack G. Recommandations for using MMR vaccine in children allergic to eggs. BMJ2000 ; 320 : 929-32.
9.Maisonneuve H, Floret D. Affaire Wake-field : 12 ans d’errance, car aucun lien entre autisme et vaccination ROR n’a été démontré. Presse Med2012 ; 41 : 827-34.
10.Hviid A et al.Mumps, Rubella vaccination and autism. A nationwide cohort study.Ann Intern Med. Doi : 10.7326/M18-2101
11.De Serres G et al.Higher risk of measles when the first dose of a 2-dose schedule of measles vaccine is given at 12-14 months versus 15 months of age. Clin InfectDis2012 ; 55 : 394-402.
12.Ministère des Solidarités et de la Santé. Calendrier des vaccinations et des recommandations vaccinales 2019 :http://solidarités-santé.gouv.fr/IMG/pdf/calendriervaccinations 2019.fr.
13.Haute Autorité de santé. Vaccination contre la rougeole avant l’âge de 12 mois suite à l’arrêt de commercialisation du vaccin monovalent Rouvax®. Mars 2018,www.has-sante.fr.

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