Projet d’accueil individualisé pour allergie alimentaire : pour qui et comment ?

G. POUESSEL ET LE GROUPE DE TRAVAIL « ALLERGIE EN MILIEU SCOLAIRE »* DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ALLERGOLOGIE

Service de pédiatrie, Roubaix ; Unité de pneumologie et allergologie pédiatriques, Hôpital Jeanne de Flandre

*P. Beaumont, M. Braire, V. Cordebar, P. Dumond, C. Favre-Metz, V. Grandjean-Ceccon, L. Guenard-Bilbault, C. Hoarau, P. Krieger, C. Lapeyre-Santos, F. Le Pabic, V. Liabeuf,
A. Martin-Blondel, B. Moltrecht, D. Nouar, J.-M. Rame, D. Sabouraud, G. Schoder, P. Sergeant

 

Le nombre de projets d’accueil individualisé (PAI) pour allergie alimentaire augmente régulièrement en France. Le PAI doit être demandé par la famille ou, pour le moins, en concertation avec elle, auprès du responsable de la structure d’accueil. Le pédiatre doit, lui, s’impliquer dans sa mise en œuvre et sa réévaluation selon ses compétences propres, en lien avec un médecin spécialiste en allergologie. Les recommandations de la Société française d’allergologie permettent de préciser les indications de mise en place du PAI et de prescription des autoinjecteurs d’adrénaline. Une évolution prochaine devrait permettre sa simplification et son harmonisation afin d’améliorer l’accueil des enfants allergiques en milieu scolaire.

Les allergies alimentaires (AA) et les réactions anaphylactiques, parfois sévères, sont de plus en plus fréquentes chez l’enfant. Ainsi, le nombre d’hospitalisations pour anaphylaxie alimentaire a doublé aux États-Unis entre 1999 et 2009(1), quintuplé en Australie entre 1994 et 2005 chez le jeune enfant(2). Les aliments sont la première cause d’anaphylaxie chez l’enfant, devant les médicaments et les venins d’insectes (3).

La prise en charge des enfants avec une AA repose sur un diagnostic allergologique précis et réévalué dans le temps, permettant de déterminer le(s) allergène(s) en cause et donc un régime d’éviction alimentaire ciblé, le risque allergologique et les mesures de prévention nécessaires, notamment la nécessité ou non d’avoir sur soi une trousse d’urgence (avec ou sans autoinjecteur d’adrénaline). La prise en charge de l’AA chez l’enfant pose le problème de l’accueil, de la prévention et du traitement des réactions allergiques en milieu scolaire et périscolaire. Ainsi, en France, l’accueil des enfants et des adolescents à risque d’urgence allergique est formalisé par un projet d’accueil individualisé (PAI) qui a pour objet de favoriser leur intégration dans des conditions de sécurité optimales. Le nombre de PAI pour allergie augmente depuis plus de dix ans (46 700 PAI pour 64 000 établissements en 2015) et concernait en 2016, dans le département du Nord, environ 1 enfant sur 400(4) . Dans ce département, la plupart des PAI pour allergie concernait des AA (arachide et fruits à coque essentiellement) et environ deux tiers des PAI étaient accompagnés d’une trousse avec adrénaline, un quart d’une trousse sans adrénaline ; 10 % des PAI prévoyaient une éviction allergique simple sans trousse d’urgence(4). Au cours de l’année scolaire 2015-2016, dans ce même département, 15 % des PAI étaient prescrits par un pédiatre(5). Nous disposons actuellement des données épidémiologiques sur la fréquence des réactions allergiques en milieu scolaire uniquement dans le département du Nord(5). Cependant les données du Réseau d’allergo-vigilance permettent d’obtenir un grand nombre d’informations utiles pour améliorer encore la prévention au travers de l’analyse de cas d’anaphylaxie survenus en milieu scolaire et dé - clarés par des allergologues(6) . Parmi 56 cas déclarés survenus entre 2005 et 2015, deux décès ont été déplorés et la plupart des réactions allergiques sont survenues en restauration scolaire. Les trois principaux allergènes étaient : arachide, lait de chèvre/ brebis et soja(6) . La mise en place d’un PAI pour allergie requiert certaines étapes et obéit à des contraintes importantes à connaître. Cet article décrit les étapes de la mise en place du PAI pour allergie alimentaire en milieu scolaire et le rôle du pédiatre dans ce projet (tableau 1).

Le cadre règlementaire et législatif du PAI

Le PAI est une démarche d’accueil résultant d’une réflexion commune des différents intervenants impliqués dans la vie de l’enfant atteint de troubles de la santé évoluant sur une longue période.

Il a pour but de faciliter son accueil et son intégration. Le cadre législatif du PAI s’appuie sur la circulaire interministérielle datant de 2003 (circulaire n°2003-135 du 8 septembre 2003) et s’applique aux écoles, aux établissements publics locaux d’enseignement relevant des ministères chargés de l’Education nationale et de l’Agriculture, aux établissements privés sous contrat dans le respect des dispositions de la loi n°59-1557 du 31 décembre 1959 modifiée. Elle sert de cadre de référence aux établissements d’accueil de la petite enfance (crèches, haltes garderies, jardins d’enfants) et aux centres de vacances et de loisirs. Les PAI sont donc formalisés pour un grand nombre de pro - blématiques distinctes : allergie, asthme, diabète, épilepsie, etc. En France, un quart des PAI sont sollicités pour une allergie (hormis asthme). Le PAI est matérialisé par un document mis au point à la demande de la famille ou en accord et avec la participation de celle-ci, en lien avec différents partenaires. Tout parent peut faire la demande d’un PAI pour allergie dans le cadre défini par la loi et les recommandations (figure 1).

Tout médecin peut rédiger un PAI seul, selon ses compétences propres en allergologie, en lien avec un médecin compétent en allergologie, surtout pour la première demande. Le PAI est établi pour toute une année scolaire, mais il évoluera selon l’histoire allergologique et les besoins de l’enfant. Il peut être reconduit d’une année sur l’autre (réactualisation), avec ou sans modification. En cas de voyage ou de déplacement scolaire, le PAI peut être revu ou adapté selon la situation.

Confirmer le diagnostic

Avant la mise en place du PAI, le pédiatre doit vérifier que le diagnostic de l’allergie est authentique. L’indication de la mise en place d’un premier PAI pour AA devrait, dans l’idéal, être confirmée par un médecin compétent en allergologie de manière à éviter un diagnostic erroné, un régime inadapté, un retentissement social, psychologique et nutritionnel éventuel (tableau 1). Ceci a aussi pour objet de ne pas mettre en place un PAI qui ne serait pas indispensable. Le pédiatre doit aussi encourager la famille d’un enfant dont l’allergie constitue une indication à la mise en place d’un PAI à réaliser cette démarche. Il doit informer les parents des modalités de l’application pratique du PAI. Le directeur d’école ou le chef d’établissement sont en suite responsables de l’application pratique du PAI en lien avec le médecin de l’Éducation nationale, prenant en compte les propositions du médecin rédigeant le PAI. Il appartient à la famille de révéler ou non les informations médicales aux personnels de l’établissement scolaire et d’adresser sous pli cacheté les informations qu’elle ne souhaite diffuser qu’à un médecin. La diffusion de ce texte se fait au sein de la structure éducative et auprès de tous les partenaires concernés. Les conditions d’établissement d’un PAI pour enfant allergique ont été actualisées sous l’égide de la Société française d’allergologie(7) (tableau 2).

Ces recommandations précisent les situations relevant d’un PAI, avec ou sans trousse d’urgence (avec ou sans adrénaline), mais aussi les situations ne relevant pas de PAI. En outre, d’autres indications allergiques beaucoup plus rares, autres que les allergies alimentaires, peuvent motiver la mise en place d’un PAI : antécédent d’anaphylaxie au latex ou à un aéroallergène, anaphylaxie indui te par exercice, anaphylaxie idiopathique, réaction allergique systémique (autre que cutanéomuqueuse) aux venins d’hyménoptère, antécédent de mastocytose ou d’élévation de la try ptase de base sérique associé à une réaction systémique aux piqûres d’insectes (y compris pour ceux recevant une immunothérapie).

Les informations figurant dans le PAI

Le pédiatre, en lien avec le médecin spécialiste en allergologie, rédige le document fourni par la famille qui sera ensuite validé, adapté le cas échéant, par le médecin de l’Éducation nationale. Ce document comporte plusieurs informations importantes :

– nature de(des) allergène(s) et éventuellement notion de tolérance pour une forme cuite, nécessité éventuelle d’une éviction y compris pour de très faibles quantités d’aliments dans de très rares cas ;

– modalités de la restauration scolaire proposées par le médecin prescripteur ;

– besoins spécifiques éventuels : lors des activités d’arts plastiques, ateliers ou sorties scolaires ;

– protocole d’urgence personnalisé avec conduite à tenir en cas d’allergie et mention des signes d’allergie légers et graves, accompagné d’une ordonnance.

L’éviction de(s) allergène(s) en cause est un élément fondamental de la mise en place du PAI et doit permettre à l’enfant d’évoluer en sécurité au sein du milieu scolaire : en l’absence d’exposition allergénique, il n’y a pas de réaction allergique. Ceci suppose donc un bilan allergologique rigoureux et personnalisé, des préconisations claires et faciles à appliquer pour des non-soignants dans le milieu scolaire et périscolaire (restauration, garderie et activités périscolaires, etc.). Il faut aussi pouvoir réévaluer cette allergie dans le temps car certaines allergies peuvent avoir tendance à guérir spontanément (lait de vache par exemple), alors que d’autres ont tendance à persister (arachide par exemple). Les inductions de tolérance alimentaire initiées pour certains patients avec une allergie alimentaire persistante, à risque, peuvent aussi améliorer la tolérance pour certains aliments de façon durable et justifier d’une adaptation des précautions d’éviction.

Certains allergènes, comme le lait de vache ou l’œuf, sont aussi parfois tolérés sous une forme cuite, alors que l’allergie pour le même aliment dans sa forme crue persiste. Il faut alors pouvoir adapter les propositions de régime afin de ne pas être trop restrictif dans les possibilités de repas. Cette distinction doit figurer dans le PAI. Le pédiatre prescripteur du PAI doit aussi proposer une modalité de restauration adaptée au cas particulier de l’enfant. Cette proposition sera, le cas échéant, adaptée aux possibilités de la collectivité. Ces possibilités sont les suivantes : restauration scolaire autorisée sous couvert de la lecture des menus par la famille et l’enfant ; éviction simple de l’allergène par l’enfant, voire la collectivité ; panier repas appor té sous la responsabilité de la fa - mille, voire repas scolaires non autorisés dans des cas tout à fait exceptionnels. Il convient aussi de préciser les modalités du goûter ou des collations : goûter avec éviction du ou des allergènes par la collectivité, goûter autorisé pour les seuls aliments apportés par la famille, goûters non autorisés. Le décret n°2015-447 du 17 avril 2015 relatif à l’information des consommateurs sur les allergènes et les denrées alimentaires non préemballées (dit règlement INCO) doit permettre une meilleure information de l’enfant et de sa famille sur le contenu des repas proposés. Ces allergènes, au nombre de 14, sont précisés dans le décret (JORF du 19 avril 2015) (tableau 3).

Ce décret impose en effet l’affichage des ingrédients  allergisants présents dans chacun des plats sur le lieu de consommation, les mentions « traces », dont l’éviction est rare n’étant pas concernées. Il est donc important de préciser si le ou les ingrédients à proscrire appartiennent à cette liste. Il est possible d’autoriser la consommation de plats dont la liste des ingrédients comprendrait des traces de cet ou ces aliments, ce qui est la situation la plus fréquente. Pour les établissements dépendant de l’Éducation nationale, la restauration scolaire est sous la responsabilité des communes pour le primaire, du Conseil départemental pour le collège et du Conseil régional pour le lycée. Tout ou partie des prestations de restauration peut aussi être sous-traitée à des sociétés privées. Il faut bien sûr privilégier la participation de l’enfant à la restauration scolaire lorsqu’elle est souhaitée par la famille et au contraire, limiter le plus possible le recours à un panier repas, voire à une éviction stricte de la restauration qui doivent rester exceptionnels.

Ainsi, la proposition du prescripteur pour le choix de la restauration doit figurer dans le PAI et exige une certaine expertise allergologique. Si un enfant de 5 ans aux antécédents de syndrome oral isolé pour le kiwi requiert une éviction de l’aliment simple sans trousse d’urgence, un enfant de 5 ans asthmatique, aux antécédents d’anaphylaxie pour les protéines de lait de vache avec une allergie persistante requiert lui, a priori, plutôt un panier repas et une trousse d’urgence avec adrénaline. Ces propositions doivent donc prendre en compte un grand nombre de paramètres que l’allergologue saura identifier : antécédents d’asthme, d’anaphylaxie, type d’allergène, caractère ubiquitaire ou dangereux de cet allergène, seuil réactogène, risque d’exposition en milieu scolaire, facilité à repérer l’allergène dans la vie courante, aptitude de l’enfant et de sa famille à gérer l’éviction, participation à une éducation thérapeutique, etc.

Protocole d’urgence

Le prescripteur du PAI doit joindre un protocole d’urgence en cas de réaction allergique et choisir s’il recommande une trousse d’urgence ou non pour le milieu scolaire, avec ou sans adrénaline. Ces aspects ont fait l’objet de recommandations de la Société française d’allergologie(5) (tableau 2). En France, quatre auto-injecteurs d’adrénaline sont actuellement commercialisés : Anapen® 0,15 et 0,30 mg, Jext® 0,15 et 0,3 mg, Epipen® 0,15 et 0,30 mg, Emerade® 0,15/0,30 et 0,50 mg. Les recommandations du Vidal sont les suivantes : 0,15 mg entre 15 et 30 kg, 0,30 mg pour un poids > 30 kg et 0,50 mg chez l’adulte ou l’enfant de poids > 60 kg (www.vidal.fr). La bonne tolérance de l’adrénaline chez l’enfant par voie intramusculaire justifie le choix d’un dosage d’adrénaline dès le poids de 20 à 25 kg. La Société française d’allergologie et l’Académie européenne d’allergologie et d’immunologie clinique recommandent justement d’utiliser la dose de 0,15 mg pour un poids de 7,5 à 25 kg et celle de 0,30 mg au-delà(8). Ces recommandations hors du libellé de l’autorisation de mise sur le marché (à partir de 15 kg) s’appuient sur des avis d’experts. Les indications sur le contenu de la trousse d’urgence en dehors de l’indication d’adrénaline ne sont pas consensuelles. La plupart des allergologues prescrivent un antihistaminique oral (efficace sur les seules réactions cutanéo-muqueuses) et des bronchodilatateurs inhalés (avec ou sans chambre d’inhalation selon l’âge, les antécédents, les habitudes et l’aptitude de l’enfant). Les corticoïdes oraux, dont l’efficacité sur la réduction de la fréquence des réactions biphasiques n’est pas démontrée, sont rarement prescrits. Une réflexion doit être menée pour harmoniser le contenu de la trousse d’urgence des enfants allergiques tenant compte de leurs antécédents et facteurs de risque (antécédents d’anaphylaxie, d’asthme, etc.). Lors de la rédaction du PAI et son renouvellement, une ordonnance pour les médicaments de la trousse d’urgence doit être jointe. Un protocole d’urgence en cas de réaction allergique, clair et personnalisable doit être joint lors de la rédaction du PAI. Ce protocole doit permettre d’identifier rapidement les signes de gravité d’une réaction et de préciser la conduite à tenir, surtout l’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline s’il figure dans la trousse d’urgence, y compris pour des non-soignants. La Société française d’allergologie a validé un exemplaire de protocole d’urgence en cas de réaction allergique chez l’enfant (www.lesallergies.fr ou www.sp2a.fr) (figure 2).

De nombreux documents supports du PAI sont actuellement utilisés par les professionnels de santé, source de difficultés et de confusions. Il existe un effort commun des médecins de l’Éducation nationale, des mé decins conseillers techniques et du groupe de travail « Allergie en milieu scolaire » pour harmoniser ces pratiques et proposer un document unique support du PAI comportant un protocole d’urgence unique pour allergie alimentaire. Un guide concis et simple pour remplir ce document, support du PAI, devrait l’accompagner et permettre aux médecins non spécialistes en allergologie de mieux appréhender cette problématique. Ces projets sont actuellement en cours d’élaboration. La prescription des médicaments de la trousse doit s’accompagner d’explications et d’une éducation thérapeutique a minima. Il appartient aussi au pédiatre prescripteur du PAI d’accompagner ses prescriptions, d’explications et d’une éducation thérapeutique a minima : enseigner l’utilisation d’une chambre d’inhalation (si elle est prescrite) ou du dispositif inhalé, montrer l’utilisation de l’auto-injecteur d’adrénaline prescrit avec un dispositif factice et le faire manipuler par l’enfant et sa famille, préciser que le contenu de la trousse et les dates de péremption des médicaments doivent être vérifiées régulièrement au cours de l’année scolaire, préciser que l’autoinjecteur doit être conservé à température ambiante et que le liquide doit rester limpide.

Rôle du pédiatre

Le pédiatre, par ses liens souvent étroits avec l’enfant et sa famille, a aussi le rôle d’informer régulièrement le médecin de l’Éducation nationale et les autres partenaires médicaux (allergologue, médecin généraliste, etc.) du suivi, des difficultés, de la survenue d’éventuelles réactions allergiques. Il participe à l’éducation thérapeutique en renforçant les messages adressés à l’enfant et sa famille, en renouvelant ou adaptant les prescriptions pour la trousse d’urgence si nécessaire.
Le pédiatre a aussi un rôle de conseil et de soutien de la famille dans ses démarches, particulièrement en cas de difficultés avec la structure d’accueil ou les services de restauration, qui parfois et en dépit des textes réglementaires et législatifs, s’opposent à la mise en place des préconisations des médecins (restauration, trousse d’urgence, utilisation des autoinjecteurs d’adrénaline). Il est alors rappelé que la plupart des situations sont résolues par le dialogue, le bon sens et un respect mutuel. Dans de rares cas où le dialogue ne serait pas possible, l’intervention des associations comme l’Association française pour la prévention des allergies (AFPRAL) ou l’association Asthme & allergies, voire du Défenseur des droits de la République française (https://defenseurdesdroits.fr/) peut permettre de renouer le dialogue et atténuer ou résoudre les difficultés.

Conclusion

En pratique, le PAI pour allergie permet de sécuriser l’environnement de l’enfant allergique en milieu scolaire en prenant en compte de nombreux enjeux (confidentialité, respect, intérêt de l’enfant et sa famille, intégration, etc.), de répondre à un impératif de traitement rapide en cas d’anaphylaxie. La collaboration avec un médecin spécialiste en allergologie doit permettre au pédiatre de mieux répondre à la demande de l’enfant et de sa famille sur la mise en place et la réévaluation du PAI. Le pédiatre, selon ses compétences propres, assure un rôle fondamental de coordination entre les différents partenaires, d’éducation thérapeutique renforçant les messages du médecin spécialiste en allergologie et de suivi du PAI auprès de la famille. Il faut désormais promouvoir la mise à disposition rapide d’un document unique à l’échelon national, support du PAI pour allergie, destiné à tous les médecins prescripteurs de PAI. Ce projet permettra d’harmoniser les pratiques, de simplifier la procédure en facilitant la rédaction du document pour la validation d’un PAI.

Références

1. Ma L, Danoff TM, Borish L. Case fatality and population mortality associated with anaphylaxis in the United States. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 133 : 1075-83.
2. Poulos LM et al. Trends in hospitalizations for anaphylaxis, angioedema, and urticaria in Australia, 1993-1994 to 2004- 2005. J Allergy Clin Immunol 2007 ; 120 : 878-84.
3. Grabenhenrich LB et al. Anaphylaxis in children and adolescents: The European Anaphylaxis Registry. J Allergy Clin Immunol 2016 ; 137 : 1128-37 .
4. Pouessel G et al. Projet d’accueil individualisé pour enfant allergique : expérience des médecins de l’Éducation nationale du département du Nord. Rev Fr Allergol 2016 ; 56 : 58-64.
5. Pouessel G et al. Individual healthcare plan for allergic children at school: Lessons from a 2015-2016 school year survey. Pediatr Allergy Immunol 2017 ; 28 : 655-60.
6. Sabouraud-Leclerc D et al. Anaphylaxies alimentaires en milieu scolaire : analyse de 56 cas déclarés au réseau d’Allergo-vigilance entre 2005 et 2015. Rev Fr Allergol 2015 ; 55 : 456-62.
7. Pouessel G et al. Conditions d’établissement du projet d’accueil individualisé pour l’enfant allergique : position des groupes de travail « anaphylaxie », « allergie alimentaire » et « insectes piqûeurs » sous l’égide de la Société française d’allergologie. Rev Fr Allergol 2016 ; 56 : 434-40.
8. Muraro A et al. Anaphylaxis: guidelines from the European Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy 2014 ; 69 : 1026-45.

Copyright © Len medical, Pediatrie pratique, avril 2018

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