De quoi la psychiatrie est-elle malade ? (et son traitement est-il budgétaire ?)

Paris, le samedi 23 février 2018 – Désastre, catastrophe, honte : la consternation face à l’état actuel de la psychiatrie est quasiment unanime. Des soignants qui fuient des services surchargés et où il est de plus en plus difficile d’offrir un accueil humain aux patients, notamment ceux présentant les troubles les plus sévères, des équipements souvent vétustes, des situations de plus en plus diverses (et parfois quelque peu éloignées de la santé mentale) à prendre en charge : la psychiatrie connaît une crise durable dans une société où la demande de soins n’a jamais été aussi forte. Régulièrement, un drame, une grève, un rapport viennent rappeler la déshérence de la santé mentale en France. Ainsi, l’incendie criminel qui a tué dix personnes début février dans le XVIème arrondissement de Paris, probablement perpétré par une femme présentant de lourds antécédents psychiatriques, a conduit à rappeler les difficultés de la mise en œuvre d’un suivi adapté (difficultés qui ne sont cependant pas uniquement liées au manque de moyens, mais aussi aux spécificités mêmes de la maladie mentale).

Quand la psychiatrie est chargée de tout

Pour évoquer le malaise persistant de la psychiatrie, le professeur Antoine Pelissolo (Henri Mondor) a ouvert il y a un peu plus d’un an un blog participatif entendant recueillir les observations et les propositions de l’ensemble des acteurs concernés, soignants et proches de patients (voire patients eux-mêmes). « Ce blog se veut (…) un espace d’information et d’échanges de points de vue, dédié à l’organisation de la psychiatrie en France » expliquait-il. Dans sa note d’introduction, le spécialiste suggérait quelques pistes pour comprendre les difficultés chroniques du secteur. Il relevait par exemple : « Un des obstacles majeurs au progrès est la très grande diversité des problématiques, avec une hétérogénéité des situations rencontrées, des besoins ». Cette hétérogénéité est bien illustrée par une récente note de l’étudiant en médecine auteur du blog Litthérapie. L’interne fait la liste de patients vus au cours d’une consultation par une équipe de psychiatrie de liaison. Parallèlement aux patients atteints de psychoses et de dépression, il signale plusieurs situations qui rappellent combien la psychiatrie est très souvent la réponse à divers désarrois sociaux, ce qui explique une partie de son engorgement. Il évoque par exemple le sort d’une femme battue ou encore la solitude d’un jeune adolescent dont les parents connaissent une séparation violente ou enfin un migrant livré à lui-même. Face à cette diversité, le jeune praticien s’interroge : « Que penser quand il revient à une équipe de psychiatrie de liaison de devoir justement faire le lien entre les différents acteurs d’une prise en charge pour que celle-ci devienne une prise en soin ? Quand il revient aux psychiatres d’assumer des fonctions, finalement, de généralistes, au sein d’un hôpital qui oublie que ce n’est peut-être pas aux patients de s’adapter à son organisation, mais plutôt à son organisation de s’adapter aux patients qu’il reçoit ? Qu’à force de protocoles rigides, de soignants éreintés, d’enjeux politiques, de guerres d’égo, (…) de médecine tronçonnée pour être les meilleurs de la maladie de l’auricule droit, de visée budgéto-centrée, le lien dans la santé est mis en péril ? » décrit-il.

Traverser les cadres

A travers ces questionnements, on perçoit le poids lénifiant des cadres imposés qui pourraient se révéler plus délétères encore en psychiatrie que dans d’autres spécialités. Ils contribuent en effet à instaurer un filtre permanent entre les professionnels de santé et les patients, permettant sans doute d’automatiser les procédures et de renforcer la sécurité mais dégradant souvent également la relation de soins, le lien. Le témoignage d’un soignant dans une équipe de psychiatrie posté il y a quelques mois sur le blog Il était une fois en psychiatrie révèle bien cette problématique. L’auteur, un infirmier en psychiatrie, y évoque l’une de ses collègues, dont les pratiques qui s’émancipent régulièrement des protocoles établis suscitent la désapprobation des autres membres de l’équipe. Pourtant, ces échappées contribuent fréquemment à maintenir le "lien". Il remarque : « Tu connais les protocoles, les règles et les règlements. Souvent tu t’en affranchis, tu les assouplis pour les adapter à chaque patient en fonction de ses difficultés. Il est vrai que ta façon de faire est parfois un peu “à part”, ou “à l’ancienne” comme disent certains, quand tu fais fi des habitudes du service pour agir à ton idée. Oh bien sûr, cela peut nous déstabiliser et c’est peut-être pour cela que tu es montrée du doigt » commence-t-il avant d’énumérer : « Souviens-toi (…), de cet homme en chambre d’isolement à qui tu avais laissé ses vêtements, sans tenir compte du protocole qui impose le port du pyjama et qu’il vivait comme une infantilisation. Il s’était immédiatement apaisé et nous avions évité, j’en suis sûr, de mettre en place les contentions physiques. D’ailleurs, tu avais favorisé ce lien de confiance qui lui avait peut-être permis de sortir plus rapidement de cette chambre. (…) Souviens-toi (…), de cette paire de ciseaux disparue que tu avais retrouvée, tout simplement, en discutant avec les patients du service, en dédramatisant, en promettant qu’il n’y aurait pas de sanction, et en maintenant ton lien avec eux. Deux patients avec qui tu avais une bonne relation avaient convaincu l’auteur du larcin de rendre l’objet dangereux. Tu ne nous avais parlé que du lien, toujours le lien, pour un soin en douceur et sans tension. (…) Souviens-toi (…), de cet homme anxieux à qui nous avions refusé une cigarette une nuit, parce qu’il était trop tard et qui avait tout cassé dans sa chambre. Toi seule, consciente de sa souffrance et de l'aberration de ce cadre, avais pu l’apaiser, en discutant autour d’une cigarette que tu lui avais autorisée. Dans les suites de son hospitalisation, il allait souvent vers toi pour parler quand il n’allait pas bien » écrit l’infirmier. Cette apologie du lien pourra être lue par certains comme naïve voire dangereuse (car certaines situations peuvent imposer des contentions ou des protocoles) mais rappelle bien la nécessité de ne pas voir l’encadrement prendre le pas sur la relation humaine, sur la reconnaissance de l’humanité des patients.

Pour lutter contre la stigmatisation, évitons les drames évitables

Ces derniers demeurent en effet l’objet d’une stigmatisation constante, qui prend souvent sa source dans quelques faits violents mais rares (tel l’incendie récent dans le 16ème arrondissement) et qui est propagée par l’ensemble de la société, jusqu’aux professionnels de santé. Ainsi, sur le blog ouvert par Antoine Pelissolo, Daniel Chatelain, bénévole à l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques rappelle ainsi : « Certains professionnels de santé, pharmaciens et médecins généralistes qui sont des relais d’opinion, sont majoritairement acquis à cette idée de dangerosité. Pierre-Michel Llorca, chef de service au CHU de Clermont-Ferrand, dans un entretien au Monde du 8 septembre 2018 : "Si vous arrivez dans un service d’urgences, et que l’on identifie que vous avez des troubles psychiatriques, vous avez deux à trois fois moins de chance d’avoir le traitement adapté"», cite-t-il. Face à cette situation, Daniel Chatelain ne prône pas uniquement l’éducation. Plutôt que de nier que dans certains cas la maladie mentale peut conduire à la violence, il invite à agir sur ce qui peut contribuer à limiter les passages à l’acte (même s’il reconnaît que certains sont inévitables). Il met l’accent sur les ruptures de parcours et sur la multiplication des appels d’urgence demeurant sans réponse et déplore les réticences des SAMU et des psychiatres à se déplacer aux domiciles des patients atteints de maladie psychiatrique. Et il interroge : « Quand les ARS organiseront-elles enfin les indispensables dispositifs de réponse aux urgences psychiatriques ? ».

La question budgétaire : un trompe-l’œil ?

Tant les réflexions sur la diversité des situations auxquels la psychiatrie doit faire face que les observations sur la perte du lien ou sur le défaut de réponse aux urgences suggèrent que la clé n’est probablement pas uniquement financière. D’ailleurs, dans un post au ton, comme souvent, légèrement provocateur, le docteur Luc Perino remarque : « Dans notre pays immensément riche, l’armée, la recherche, la police, la justice, l’éducation, la culture et le sport se plaignent tour à tour de la misère de leur budget. Ces plaintes itératives interrogent les concepts de richesse et de misère. Dans le domaine de la santé, cher à mon cœur, les lamentations financières de mes confrères hospitaliers ou libéraux de toutes spécialités suscitent les mêmes interrogations. Aujourd’hui, alors que la psychiatrie médiatise à son tour sa détresse budgétaire, je me rappelle un article fameux, paru en 2011, sur le fardeau des maladies mentales en Europe. L’ensemble de ces maladies touche de 15 à 30 % de la population selon les analystes. (…) Quel que soit le chiffre retenu, ce pourcentage est "monstrueux" en termes d’épidémiologie. Seule la peste a réussi à dépasser un tel ratio. Tous ces patients nécessitent une surveillance régulière et ont besoin d’une assistance, soit ponctuelle, soit tout au long de leur vie. Il n’est donc pas surprenant que les professionnels en charge de ce soutien s’estiment régulièrement en sous-effectif. (…) Tout économiste vous prouverait qu’aucun pays ne peut supporter les coûts directs et indirects de ces pathologies. J’ajouterai : surtout si ces pays sont riches et possèdent corrélativement des exigences élevées de soin. Je ne suis évidemment pas opposé à l’augmentation du budget de la psychiatrie, car je n’ai pas envie de me faire lapider. Cependant je me permettrai d’exiger au préalable une définition de la maladie mentale. Car si nous continuons à subir cette inflation de diagnostics et de psychotropes, tous les secteurs de l’économie seront bientôt en sous-effectif par le truchement des arrêts de travail. Les épargnés seront alors surmenés et victimes de burn-out, venant encore gonfler le taux des "maladies mentales". Ainsi, tout l’or du monde ne pourrait jamais satisfaire les nouvelles exigences budgétaires, car le budget est un trompe-l’œil qui masque le problème humain. Enfin, la psychiatrie devrait mieux étudier l’explosion épidémique des maladies mentales dans notre riche Europe. Ce phénomène résulte-t-il de la richesse ou de l’environnement technologique et social qui a créé cette richesse ? Dans les deux cas, l’argent n’est pas la solution » conclut-il.

Si certains considéreront une telle analyse un peu outrancière, elle témoigne bien cependant que face au malaise réel de la psychiatrie, les réponses vont probablement au-delà de la simple question budgétaire. Ce qui n’est pas nécessairement une nouvelle si facile à entendre.

Pour lire les développements de spécialistes de la psychiatrie :
Le blog participatif ouvert par Antoine Pelissolo : https://psy4i.fr/
Le blog Litthérapie : https://littherapeute.wordpress.com/2018/10/24/faire-le-lien/
Le blog Il était une fois en psychiatrie : http://iletaitunefoisenpsychiatrie.tumblr.com/
Le blog de Luc Perino : http://expertiseclinique.blog.lemonde.fr/2019/01/24/tout-lor-de-la-psychiatrie/

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • L'art et la manière!

    Le 23 février 2019

    Un patient chronique (!) avait, en "permission", acheté un pistolet dans un bar (1969) et j'avais obtenu de lui qu'il ne le sorte jamais tant que je serais Interne du Service. Il a tenu parole! Mais l'a ressorti (sans dégâts! heureusement) dès que je fus remplacé par quelqu'un de moins "sachant" en la Manière!

    Ceci dit, le problème en psychiatrie lourde est que nous ignorons toujours le pourquoi et les comment véritables de ces maladies et que nous ne disposons que de trois mécdicaments..(!) inactifs sur la plupart des cas de paranoïa et troubles du caractère graves...

    La relation, c'est fabuleux! Mais personne n'a les moyens psychiques de l'assumer et assurer.Et
    le coût en est également si énorme et ingérable, eu égard à la densité fondamentale de la pathologie mentale chez l'Homo Sapiens? (On me permettra de lui laisser UN SEUL Sapiens?) qu'aucune société, aussi riche soit-elle et pleine de Bonne Volonté morale, ne pourra jamais remplir, ce tonneau des Danaïdes...

    Dr Jack Borek

  • On connaît la recette...

    Le 25 février 2019

    Un peu de technique, celle des médecins, celle des psychologues et celle des infirmiers.
    Beaucoup de relation : comme en témoigne le blog que cite l’article, elle peut beaucoup pour restaurer des rapports apaisés avec soi-même, les autres et son environnement.
    On a donné les clefs de la maison à des technocrates, ils ont renforcé les protocoles, la hiérarchisation et ont ainsi grandement réduit les capacités d’initiative des soignants, leur créativité... On connaît la recette de soins certes longs mais qui, assortis des nouvelles thérapeutiques, sont efficaces. On a privé les soignants du pouvoir d’organiser des soins efficaces, ici aussi la démocratie serait-elle piétinée ?

    Gilles Malesieux (psychologue)

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