Evaluation des soins : la grande mystification ?

Paris, le samedi 10 août 2019 – L’évaluation des professionnels de santé et des établissements de santé afin de vérifier s’ils répondent à un certain nombre de critères est une préoccupation légitime destinée à garantir la qualité des soins. Cependant, de nombreux exemples l’ont mis en évidence, cette évaluation est à bien des égards une gageure (gageure qui ne signifie cependant pas qu’elle doit être totalement abandonnée). Les difficultés concernent notamment l’établissement des critères. Outre le fait que ces derniers échappent difficilement à certaines orientations qui parfois n’ont pas de lien direct avec la qualité des soins (par exemple des orientations économiques ou productivistes), la détermination de la satisfaction des critères donne parfois lieu à des aberrations kafkaïennes qui entraînent sur des terrains parfois très éloignés de la sécurité et de la santé des patients. Parallèlement à ces difficultés, se greffent de nombreuses autres questions, nées notamment de l’évolution de nos systèmes de communication et d’information. Il s’agit par exemple de préciser quelle part les "usagers" (ou plutôt les patients) doivent prendre à cette évaluation ou plus encore de décider dans quelle mesure les résultats de cette évaluation nécessairement imparfaite devront être publiquement révélés.

L’incompétence du patient

Ces différentes questions ont été régulièrement abordées sur les blogs animés par des médecins où ceux s’intéressant à la médecine et à la science ainsi qu’à l’information médicale et scientifique. Ainsi, il y a un an, le docteur Laurent Vercoustre sur son blog hébergé par le Quotidien du Médecin remarquait à propos de l’évaluation sur internet des professionnels de santé et des établissements de santé (ou ce que certains ont résumé derrière la formule de « Tripadvisor de la santé ») : « Un Tripadvisor de la santé (…) c’est mettre au grand jour, sur internet, un marché des médecins. A condition d’admettre que le patient est compétent pour évaluer son médecin. Or il ne l’est pas. Dans le langage économique cette incompétence est appelée asymétrie d’information », observait le praticien.

Illusions en cascade

Mais si le patient n’est pas le mieux placé pour réaliser l’évaluation des professionnels de santé, qui pourrait l’être ? L’État comme le suggère le collectif d’associations de patients France Assos Santé qui a récemment émis le souhait de la mise en place d’une « plateforme d’évaluation des soins pilotée par l’État » ? Face à cette préconisation détaillée lors d’un récent reportage diffusé durant le journal de 20 heures de TF1, le docteur Jean-Claude Grange, auteur du blog Docteur du 16 ironise : « Les associations de patients déconnent quand elles souhaitent instaurer un MedicalAdvisor googlisé par l’État* (…). France Assos Santé se réfère-t-elle à TripAdvisor ? Qui est une société privée capitaliste qui se moque des usagers comme d’une guigne (…). Quant à Google… La fiction colportée par les marchands de savonnettes que le partage des données va faire avancer la science alors que cela ne va qu’augmenter les profits de ceux qui vont les exploiter. Et l’État : quand comprendra-t-on que l’État n’est pas un organisme neutre qui aurait pour but définitif le bien-être des populations ? » s’emporte-t-il.

L’ère néolibérale de la médecine

Au-delà de ces prises de position sarcastiques sur la très grande difficulté d’identifier des référents compétents et adaptés pour piloter la fameuse plateforme, le docteur Jean-Claude Grange partage le diagnostic de Laurent Vercoustre qui estime qu’une évaluation des soins généralisée dans un but comparatiste ferait un peu plus glisser le monde médical dans une logique de marché. « La Santé publique est certes devenue un marché. Les "usagers" du système de santé sont certes des consommateurs et vice-versa. Les établissements de santé sont devenus des entreprises comme des autres. Mais que recherche France Assos Santé ? Une meilleure médecine, une meilleure santé, une meilleure satisfaction des désirs du consommateur/usager ? Nous recherchons tous, les personnes de bonne foi, de meilleures relations de confiance, une meilleure compétence, ce que l'on appelait dans le temps le professionnalisme, un sens commun de la morale commune, un sentiment d'éthique partagé, de la démocratie en santé sans doute, la prise en compte des facteurs sociaux dans la survenue des maladies, dans leur prise en charge, dans leur suivi, dans leur taux de guérison, des entretiens moins asymétriques entre consultants et professionnels de santé, certes, mais un système de notation avec des commentaires, des photographies, des menus et des prix ? Cette proposition est mauvaise car elle acte définitivement l'entrée de la médecine dans l'ère néolibérale de la médecine » conclut-il.

Des systèmes qui se font concurrence

Mais l’auteur de Docteur du 16 doute que de telles réserves puissent être entendues, notamment parce que la proposition émane d’associations de patients, associations de patients qui « ont raison par essence, sachez-le, braves gens (…) il n’est pas possible de les critiquer puisque le simple fait de consulter traduit une demande parfois cachée, les malades, a fortiori s’ils sont experts, leurs membres ont le droit de s’exprimer et d’exprimer leur maladie parce qu’ils le valent bien » se moque-t-il. Bien sûr, il reconnaît que la naissance des associations de patients répond à différents travers, parfaitement réels, dont elles ne sont nullement responsables: défaut de dialogue entre les praticiens et les malades sur fond de condescendance des premiers, déficit d’information, incapacité des pouvoirs publics à réduire les inégalités sociales, sociétales et culturelles qui renforcent l’injustice de l’inégalité face à la maladie, sans oublier des éléments qui sont régulièrement cités par le docteur Grange la « médicalisation de la santé et de la vie » et les « sur promesses et fausses promesses de la médecine ». Néanmoins, il ne peut s’empêcher d’ironiser : « Elles déconnent, mais n'oublions pas qu'elles ont forcément raison. Parce que nous sommes dans un système de pensée mixte, celui de la pensée néo libérale d'inspiration rawlsienne (le citoyen toujours bien informé qui prend toujours de bonnes décisions dans son intérêt et dans celui du marché), celui de la pensée des Lumières (l'individu rationnel a toujours raison d'exprimer son point de vue), celui de la pensée des libéraux-libertaires qui placent le droit individuel au-dessus du droit collectif en oubliant que l'individu est avant tout un être social, celui de la pensée des libertariens adeptes de la liberté négative, et celui de la liberté des minorités intersectionnées à penser leurs droits en tant que minorités (vu l’État de la société on a un peu de mal à croire que les malades seraient minoritaires) ». Fort de ce constat et en dépit de ses liens d’intérêt (il est médecin et potentiel ancien ou futur malade), il revendique son droit à « parler en mon nom propre qui pourrait être celui d’un patient non affilié à une association de patients ? ».

L’ironie est-elle une thérapeutique acceptable pour les maux de notre société et de notre médecine ? Une question dont la pertinence reste à évaluer, par exemple en relisant les blogs de :

Laurent Vercoustre : https://blog.laurentvercoustre.lequotidiendumedecin.fr/2018/03/22/tripadvisor-de-la-sante/
Et du docteur Jean-Claude Grange : http://docteurdu16.blogspot.com/2019/08/quand-les-associations-de-patients.html

*Sans doute la proposition de France Assos Santé pourrait ne pas être considérée comme aussi caricaturale qu’elle est ici présentée.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • Qualité, deontologie, supervision

    Le 10 août 2019

    Si un contrôle de qualité doit être entrepris pour assurer une meilleure médecine (j'entends par là un meilleur service au patient et pas de meilleures économies) c'est vers nos maîtres qu'il faut se tourner; encore faut il qu'ils soient disponibles pour un tel travail et qu'ils soient reconnus comme tels du plus grand nombre d'entre-nous (professionnels).

    Est-il normal d'attendre que des patients fassent des procès à leur médecins pour enfin se pencher sur la compétence de ces derniers; une évaluation continue tout au long de la carrière associée à des formations semblerais une solution (le DPC n'en représente qu'un embryon).

    Dr Christian Marty

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