Fin de vie, hôpital public, Ordre des médecins : c’est vous qui le dites

Paris, le samedi 11 janvier 2020 – Un changement profond de notre rapport à la presse : pour beaucoup, il ne fait aucun doute qu’Internet a créé un séisme dans le secteur de la diffusion de l’information. Certains parlent de "dérégulation" qui n’est probablement pas toujours un gage de qualité, d’autres préfèrent retenir la "démocratisation" qui se concentre sur la facilité d’accès. Si l’on veut uniquement s’intéresser à un phénomène particulier, c'est-à-dire la possibilité de réagir aux articles publiés, on conviendra que cette option désormais offerte par tous les sites d’information est très éloignée des anciens courriers des lecteurs. Les commentaires ont pris aujourd’hui une telle place qu’ils contribuent à "co-construire" l’information. Surtout, ils permettent d’envisager des orientations ignorées (délibérément ou non) par l’auteur et ainsi d’enrichir la réflexion. Bien sûr, ici aussi, la dérégulation a ses effets pervers : insultes ou messages à l’emporte-pièce principalement moqueurs ne sont pas rares. Mais on peut également repérer dans les discussions qui se créent autour d’une information des pistes sérieuses et pertinentes (surtout grâce à une modération a priori permettant d’éliminer les commentaires inutiles, injurieux ou incompréhensibles).

Le JIM en a fait récemment l’expérience, avec plusieurs sujets, alors même que la trêve de fin de fin d’année aurait pu être synonyme d’un relatif silence. Sur des sujets importants, intéressant la prise en charge des patients dans ce qu’elle a de plus délicat, l’organisation des soins dans ce qu’elle a de plus compliqué, nos lecteurs ont été prolixes, mettant pour certains en évidence des aspects éclairants pour les autres contributeurs lecteurs… et pour les rédacteurs.

Solidarité et appel à l’émancipation

D’abord, la défense organisée par la Fédération des médecins de France (FMF) et son président Jean-Paul Hamon d’un médecin du Havre, mis en examen après avoir administré du midazolam à cinq patients en fin de vie, en dehors du cadre légal, n’a pas laissé indifférent nos lecteurs.

La très grande majorité ont d’abord soutenu cet élan, mais surtout beaucoup ont évoqué leur propre expérience. « C’est bien et courageux d’aborder le sujet et de dire quelques vérités nécessaires. Tout le monde ne peut pas aller à Bâle ou à Lausanne » observe ainsi le Dr Jean-François Michel, tandis que le Docteur Pierre Rimbaud assume fièrement : « En quinze ans de pratique semi-rurale, je n’ai jamais eu la lâcheté de laisser un mourant agoniser sans soin ». Plusieurs des contributions révèlent également un agacement vis-à-vis des contraintes administratives. « Je pense que l’HAD ne doit pas être seule décideuse de l’utilisation de ce produit » insiste ainsi le docteur Patricia Erbibou, tandis que le docteur F. Chassaing invite à s’émanciper des autorisations de mise sur le marché (AMM). « Pour la défense de nos confrères, rappelons que l’AMM est faite pour les fabricants et les pharmaciens pas pour les prescripteurs qui peuvent s’en affranchir en se justifiant », assure-t-il.

Une formation indispensable

Mais au-delà de ces réactions épidermiques, plusieurs messages insistent d’abord sur l’indispensable formation des médecins généralistes face à cette question de l’accompagnement de la fin de vie. Ainsi, parallèlement au docteur Guy Roche qui s’interroge sur la pertinence du recours au midazolam dans cette indication, le docteur Jean-Paul Lamonnier observe : « Il faudra cependant une formation spécifique (…) car au vu de mon expérience comme médecin coordonnateur en EHPAD je vois trop de prescriptions d’antalgiques, de morphine mal dosés et une grande ignorance sur le traitement des douleurs neuropathiques ».

Jouer collectif

Par ailleurs, les lecteurs reviennent sur la nécessité d’envisager cette question de l’accompagnement de la fin de vie par les médecins de ville en s’inscrivant dans un cadre collaboratif. Il apparaît tout d’abord qu’en la matière, la collégialité et la coordination que beaucoup appellent aujourd’hui de leurs vœux, étaient probablement plus facilement mises en œuvre hier, en dépit de l’absence de protocoles dédiés. « Ayant exercé comme généraliste pendant 25 ans (1974-1999) en zone rurale, où beaucoup de patients en stade terminal sortaient de l’hôpital pour mourir chez eux, j’ai eu l’occasion comme beaucoup de confrères d’accompagner ces patients jusqu’au bout. A l'époque les hospitaliers n'hésitaient pas à nous conseiller sur les médicaments et associations à administrer afin de soulager toute souffrance que la morphine ne calmait plus, et je ne suis pas certain que cela restait toujours "dans le cadre légal" », témoigne le docteur Jean-Pierre Rousseau. Il semble aujourd’hui que cette collégialité soit à réinventer. « La fin de vie demande un questionnement non individuel mais pluridisciplinaire où l’avis de l’aide soignante, de l’IDE et même du pharmacien du patient sont aussi importantes que celui du prescripteur. De mon expérience cette façon de faire m’a beaucoup appris et surtout a permis un front uni qui aide la famille et l’aidera dans son deuil » relève le Docteur Jean-Paul Lamonnier. « Investissement collectif, voilà des mots qui sonnent juste : ne pas laisser un médecin seul pour prendre la décision, éviter ainsi des abus, des conduites discutables, d’activistes démiurges » renchérit le docteur P. Eck.

On remarquera que le caractère essentiel de cette collégialité se retrouve également dans les rares témoignages que l’on peut lire sur le sujet sur des blogs de praticiens. Ces derniers insistent également régulièrement sur l’importance d’anticiper la discussion sur ce sujet au sein des équipes et avec les patients (notion qui pour sa part est plus absente des messages de nos lecteurs).

Le débat sur le droit à l’autodétermination ne doit pas prendre toute la place

Le docteur Roland Fardel va plus loin sur cette thématique du collectif en estimant que c’est un engagement de l’ensemble de la société qui s’impose face à cette question : « Comment sortir de ces attitudes individuelles qui marquent l'impasse dans laquelle la profession et la société s'enlisent. (…) La profession doit sortir de sa pratique individuelle, concurrentielle et hiérarchique pour se tourner vers une pratique interdisciplinaire et interprofessionnelle. Ce n'est pas le manque de midazolam qui est un scandale. Ce qui fait vraiment défaut c'est le manque d'investissement collectif de la profession pour assurer généralistes entre eux, généralistes avec les spécialistes, les hospitaliers, les IDE, les aides-soignantes, les aides à domiciles, la famille, les bénévoles, des soins palliatifs actifs, une véritable continuité des soins. (…) Mais la collectivité doit prendre aussi sa part dans sa façon d’appréhender la maladie, la dépendance, la vieillesse, l’incurabilité, la finitude de chacun. Nous devons reconnaître un besoin "d’étayage" les uns les autres (concept magnifiquement développé par JP Bénézech dans Une éthique pour le malade. Pour dépasser les concepts d’autonomie et de vulnérabilité. L’Harmattan. Janvier 2018), plutôt que d’exiger avec fascination le droit à l’autodétermination qui non seulement enferme chacun dans une espèce de quête juridique sectorielle, voire individuelle, mais en plus monopolise le débat et tend à détourner les professionnels du soin et les proches du patient, du seul objectif qui vaille : l’accompagnement, le non abandon, le mieux-être ou le moins mal être des malades » observe-t-il.

Un engagement indispensable pour soigner tous les maux de la société

Ainsi, ce praticien qui suggère de dissocier la question du rôle du médecin de celle de la reconnaissance éventuelle d’un "droit à mourir" juge en tout état de cause que « les médecins doivent prendre leur part dans la crise des urgences et le mal mourir en France. Ce défi ne peut être relevé sans le rétablissement de l'obligation de la permanence de soins pour tous les médecins. Ce n'est pas le manque de midazolam qui est à l'origine des hospitalisations intempestives et notamment des hospitalisations dans des conditions inhumaines des personnes âgées et très, très âgées ». Si cette prise de position, probablement minoritaire concernant le retour de l’obligation de la permanence des soins, n’a pas été relevée, cette évocation de la crise des urgences, rappelle combien il s’agit d’un sujet de préoccupation également majeur pour nos lecteurs.

L’exercice hospitalier public vidé de son sens

Ces derniers ont ainsi été très nombreux à commenter la décision de 1 000 chefs de service de démissionner le 31 décembre de leurs fonctions administratives. Les applaudissements ont été nourris, même si certains bémols se sont fait remarquer : « Je suis scandalisé par cette attitude frondeuse. Ils connaissaient la situation au moment de leur prise de fonction. Ils n’avaient qu’à refuser » provoque le docteur François Wolf. Une réaction isolée face à de multiples messages approbateurs. « Les vrais symboles et les actes sont seuls à déranger ; hélas. Alors il faut en passer par là », relève le docteur Michel Rousseaux. Outre ces félicitations, le coup d’éclat des chefs de service a donné lieu à de multiples témoignages qui sont d’une part révélateurs de la dégradation de la situation qui peu à peu a touché l’ensemble des établissements et d’autre part des probables pistes d’amélioration. Le désastre décrit est celui d’une politique managériale qui a bientôt nié les spécificités de l’hôpital pour tenter de le réduire à une entreprise, méconnaissant notamment les fonctionnements particuliers d’un service. « Les CHU sont maintenant rattrapés par ces fléaux qui ne les inquiétaient pas quand ils n’étaient encore pas les leurs. Il n’existe effectivement plus l’esprit (mais aussi les compétences) d’équipe et l’envie "d’emmener" un service dans un projet de soin (au sens de la mission publique qui faisait la noblesse de l’exercice hospitalier public pour lequel nous nous astreignions à un parcours long et exigeant). Construire un service était un but et un enjeu qui soutenaient à la fois des pratiques cliniques et des avancées techniques et humaines qui ont structuré les hôpitaux durant 40 ans. L’idéologie managériale de rentabilité financière et des recrutements conjoints ad hoc ont vidé de son sens l’exercice hospitalier public » analyse par exemple le docteur Pascal Bourdon. Le docteur Claude Krzisch lui fait écho observant : « De toute façon, la loi HPST a éliminé la notion de service et de département et le seul rôle du "chef de service" est de gérer l'emploi du temps de ses confrères et de servir de fusible, puisque chaque catégorie de personnel a sa propre hiérarchie et ne dépend pas des autres. On s'en réfère aux "cadres" qui servent de courroie de transmission à une administration (une organisation type "le Saint Esprit descendant sur les Apôtres"). Et cette administration, sans aucun contact avec le "marché" (la patientèle) et sans aucune connaissance des métiers (contrairement à ce que disait Mme Bachelot, trois ans à Rennes n'apprennent pas le métier que d'autres mettent 12 à 15 ans à apprendre) peut être considérée comme sourde et aveugle. Je ne pense pas que des moyens supplémentaires changeraient quoi que ce soit à la démotivation des acteurs soignants et à la débâcle à laquelle on assiste. Il est plus simple d'exprimer cette demande, classique pour le monde syndical, que de remettre en question l'ensemble du fonctionnement de notre système de santé qu'on a détruit en trois à quatre décennies. La crise actuelle de l'hôpital n'est qu'un des symptômes de cette maladie plus générale ». Une analyse riche d’enseignement concernant l’appréciation des mesures les mieux adaptées.

Dans le désordre…

Est-ce que l’Ordre pourrait nous sauver de tout cela ? Sans doute guère, si l’on en juge par les commentaires peu affables vis-à-vis de l’instance qu’a suscité notre article sur le combat du docteur Michel Debout. Le caractère dépassé de l’Ordre et de ses prises de position a ainsi été rappelé par plusieurs praticiens. « Effectivement, depuis 1974 au moins, nous avons été nombreux à demander la dissolution de l'Ordre des Médecins, qui ne reflète absolument pas les positions et convictions des médecins dans leur grande majorité. Etre obligé par la loi de payer une cotisation et donc de soutenir implicitement les positons de l'Ordre est inadmissible » s’insurge le Dr Christian Simon, même si certains tempèrent en constatant combien il est difficile de connaître la réalité des convictions des médecins, probablement très disparates et contrastées. « L'ordre n’est jamais à la pointe des combats sociaux ni en ce qui concerne les médecins ni en ce qui concerne les patients. Dès qu’il y a conflit il nous stigmatise, mais par contre ne dénonce jamais les ambiguïtés du système. Par exemple la gestion du secret médical dans les viols, harcèlements sexuels ou violences conjugales » souligne plus précisément le docteur MH. Braudo. Enfin, certains n’hésitent pas à moquer ceux qui restent attachés aux conseils départementaux, rêvant « de rester des notables… Les Bovary sont légions dans nos territoires », souligne le docteur Philippe Carrière. Cependant, les commentaires n’ont pas unanimement partagé le souhait exprimé par beaucoup d’une disparition pure et simple de l’instance. Si la légitimité des critiques, notamment celles énumérées par la Cour des Comptes, est reconnue, plusieurs de nos contributeurs jugent qu’une réforme serait bien plus bénéfique qu’une dissolution. Ces derniers invitent d’ailleurs à éviter la caricature qui incite régulièrement à rappeler que l’Ordre a été créé par le régime de Vichy. « Le chirurgien Huard crée l'ordre le 7 octobre 1940 pour organiser la profession. Dans "Vichy", dont beaucoup de têtes pensantes venaient de la gauche (...) la résistance a su s'organiser au sein de l'ordre pratiquant des examens médicaux complets des candidats du STO contre les consignes de l'état Français puis en refusant de dénoncer à la police allemande les blessés par arme à feu soignés. Huard avait aussi créé en 1941 l’ancêtre de l'INSERM (…). Coller chaque fois l'étiquette de "Vichy" à l'ordre c'est oublier que beaucoup d'institutions actuelles furent élaborées sous la troisième république puis mises en route à "Vichy" » corrige ainsi le Dr Christian Roget. « L’Ordre est (…) une création dont la conception de 1920 est socialiste avec une naissance sous Vichy du fait de la composition mélangée du gouvernement » assure également le docteur JD. Sans revenir sur ce passé ambigu, quelques lecteurs partagent l’idée que réformé l’Ordre pourrait être une structure acceptable : « Dissolution de ce conseil, non. Le réformer en profondeur oui. Son rôle doit être uniquement la déontologie dans l'intérêt des patients et des médecins. Supprimer les conseils départementaux. 80 % du travail est fait par des secrétaires compétentes. Ne laisser que des antennes départementales. Élire les conseillers régionaux au suffrage universel et non indirect. Diminuer le nombre de chambres disciplinaires de 1ère instance avec des assesseurs bien formés sans cumul des mandats. Élections des conseillers nationaux au suffrage direct » énumère ainsi comme programme réformateur le docteur François Copreaux. De son côté, Isabelle Gautier explique en partie la mauvaise image de l’Ordre et ses dysfonctionnements par les conflits notamment entre les différentes instances qui composent l’Ordre des médecins. Aussi, finit-elle par prôner : « Il est urgent de rendre l’ordre à tous les médecins ».

Ainsi, souvent dans le désordre, mais également en sachant faire de leur expérience individuelle une leçon plus globale, les lecteurs du JIM contribuent régulièrement à enrichir les débats que nos articles tentent d’ouvrir. Qu’ils en soient remerciés au seuil de cette nouvelle année de polémiques.

Aurélie Haroche

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Vos réactions (2)

  • Tirage au sort

    Le 11 janvier 2020

    Pourquoi vouloir "élire" les membres des conseils de l'ordre, tout candidat n'est connu que de ses proches professionnellement. Il serait plus "démocratique" de les tirer au sort comme le jury des assises ; la représentation professionnelle devenant ainsi un "devoir" et non plus une "ambition vaniteuse" …

    Dr Edmond Audran

  • Qu'en pensent les jeunes médecins ?

    Le 12 janvier 2020

    Article tout à fait remarquable. Une remarque cependant : les réactions et commentaires sur lesquels ils s'appuient ne manquent-ils pas de l'avis de jeunes médecins ? Il me semble qu'ils correspondent bien à ce que moi-même, pédiatre depuis 1985 et ayant été pendant 25 ans médecin coordinateur d'un établissement pour enfants polyhandicapés (expérience sur la fin de vie), discute et pense en particulier de la dérive administrative avec régression importante de l'esprit de service publique. Cependant, en contact avec les générations plus jeunes (notre cabinet de groupe s'est rajeuni et je suis maitre de stage pour les internes en pédiatrie ambulatoire) j'observe l'évolution des pratiques mais aussi une manière d'appréhender les questions professionnelles différemment en particulier vis- à-vis de l'administration. L'évolution des médecins est aussi liée à l'évolution de la société. La formation au CHU en est un des reflets. Ainsi les questions soulevées sont essentielles.

    Il serait utile de savoir sur ces questions d'organisation (Ordre, règles d'AMM, contraintes pour les prescriptions…) et sur celles relevant de la fin de vie (ou autres questions d'ordre éthique en pratique) ce qu'en pensent les médecins en début, 10 ans, 15 ans d'exercices.

    Dr Pascal Pineau

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