La médecine (française) : hier, aujourd’hui et demain

Paris, le samedi 15 juin 2019 – Nous vivons en état de crise permanent. Difficile de se souvenir d’une période qui n’ait pas été marquée par une crise économique, politique ou sociale. Et en ce qui concerne l’organisation des soins, on constate la même constance des dysfonctionnements et autres insuffisances. Pourtant, en dépit de ce long historique de difficultés, certains veulent croire qu’il y eut un avant ou tout était véritablement mieux. Une époque bénie à laquelle il suffirait de revenir pour que toutes les crises, toutes les incompréhensions s’évanouissent.

Retour au patriarcat ?

Mais a-t-il jamais réellement existé cet âge d’or ? Avec une ironie décapante dont elle est coutumière, le docteur Marion Lagneau s’est prêtée à ce petit d’exercice de comparaison des époques, en invitant à se souvenir des relations médecin/malade d’antan. « Les patients sont souvent plein de nostalgie parce que les médecins ne sont plus comme au bon vieux temps. Ne comptant pas leurs heures, à leur écoute, bienveillants, pas surchargés, pas pressés, pas le nez dans leur ordinateur…Vous-même, peut-être aussi, regrettez cette époque, où on appelait son médecin et il passait dans la journée ou la soirée, même si sa journée de travail avait été rude et longue,  il ne reportait pas au lendemain, il n’alléguait pas qu’il voulait voir sa famille » commence-t-elle. Sans revenir sur les causes de l’évolution de l’attitude des praticiens auxquelles elle a consacrées de nombreux posts, Marion Lagneau sur son blog Cris et Chuchotements propose une approche plus décalée dans un de ses récents billets : « Vous aimeriez que les médecins du XXIème siècle se comportent encore comme les médecins d’autrefois ? D’accord, mais en ce cas, il faut vous comporter comme les patients d’autrefois… ». Ce pacte, qui suppute (sans doute plus par jeu) que le changement des patients a influencé le changement des médecins, supposerait que les patients suivent différentes règles et notamment se soumettent aux comportements patriarcaux des médecins, si souvent décriés ces dernières années. Marion Lagneau rappelle en effet que les « patients d’autrefois : ne demandaient pas d’information ni d’explication aux médecins. Ils écoutaient et acquiesçaient. Ne discutaient pas son diagnostic. Le médecin d’autrefois était écouté comme un oracle ».

Consumérisme médical

De la même manière, pas question d’exiger une attente limitée, un rendez-vous chez un spécialiste ou encore un examen en particulier. De fait le rejet du caractère patriarcal des médecins semble avoir favorisé de façon moins positive l’émergence d’une appréhension de la médecine comme un bien de consommation ou un service. Or, auparavant, les patients : « N’allaient pas aux urgences pour un bobo ou parce qu’ils étaient pressés (…). Ne demandaient pas au médecin de remplir des certificats, des papiers, des attestations, des documents administratifs. S’il y en avait, ils s’excusaient du dérangement, et n’exigeaient pas que ce soit fait dans la journée, sachant que le médecin avait mieux à faire. N’attendaient pas de résultat immédiat des traitements » résume encore le docteur Lagneau, dont la petite démonstration suffit à mettre en évidence que les critiques nostalgiques de l’époque actuelle font l’économie d’une réflexion sur l’ensemble des transformations récentes, tant en ce qui concerne leurs aspects encourageants que leurs limites.

Pas de terreur existentielle (autre que celle liée à la maladie)

Aussi, l’époque actuelle et notre système sont-ils si détestables? Parfois, il faut emprunter les lunettes d’observateurs extérieurs pour nourrir une appréhension plus juste de la situation. C’est ce à quoi nous invite la journaliste scientifique américaine Erica Rex dans un billet d’humeur publié par le New York Times (et dont Marion Lagneau propose une traduction sur son site). Cette journaliste atteinte d’un cancer du sein a choisi d’émigrer en Europe et finalement en France notamment pour pouvoir recevoir des soins sans que leur coût ne représente une inquiétude constante. Son post intitulé « Ce qu’une salle d’attente française m’a appris sur les soins de santé » contribue à dresser un portrait de la médecine française, qui permet de s’émanciper quelque peu des images parfois catastrophiques que distillent nos médias hexagonaux. Certes dans notre pays, « même les orthopédistes rock stars n’ont pas d’aide infirmière dans leurs bureaux. Le médecin change son propre papier de table. Son personnel est composé de deux employés de bureau qui prennent des rendez-vous, encaissent les paiements et distribuent des ordonnances » décrit-elle. Mais en France, on ne redoute pas entre patients d’évoquer dans la salle d’attente ses tracas, ses inquiétudes, ses incompréhensions. « Si l’attente est longue, tout le monde finit par tout savoir sur les plaintes des autres. Pour mes amis américains, cette attitude désinvolte semble stupide, voire risquée. Mais en France, la confidentialité des informations médicales n’est pas indispensable. Personne ne perdra son emploi à cause d’une longue convalescence. Il est impossible que des conditions préexistantes rendent l’assurance inabordable. Les personnes sans emploi continuent de recevoir un traitement. D’énormes factures médicales ne réduisent pas les citoyens ordinaires à un état de terreur existentielle. L’absence de malaise face aux soins de santé modifie la nature de l’expérience française. Nous nous sentons bien dans les salles d’attente » témoigne Erica Rex, suggérant que si les revendications d’associations de patients en faveur d’un meilleur accès des personnes atteintes de longue maladie à l’emploi ou à l’assurance sont légitimes, elles s’appuient cependant sur un système déjà largement attentif à ces questions.

La carte vitale à Disney

Cette étrangeté de cet accès si simple aux soins est telle qu’elle affirme qu’il lui a fallu « neuf ans pour m’habituer à l’idée que mes soins de santé ne s’évaporent pas subitement à la merci d’un nouveau gouvernement. Les médecins ici demandent souvent comment j’ai atterri en Europe. Quand je leur dis, ils secouent la tête. Les valeurs américaines sont décalées, disent-ils. Parfois, je rencontre des Américains pour qui visiter la France est comme un voyage à Disneyland, uniquement avec du foie gras, et ils posent des questions sur les soins médicaux. Un de ces visiteurs, apprenant que j’ai une carte vitale, une carte de sécurité sociale, a demandé: "Comment l’avez-vous obtenue ?", Comme si l’Assurance maladie ressemblait à une place réservée dans un match Yankees contre Red Sox. Je ne vis pas dans la France de la brochure promotionnelle de ces Américains en tournée. La France pour moi n’était pas une destination de vacances. (…) En France, je peux être assurée qu’on ne me refusera aucun soin, y compris pour un oignon douloureux – ou même une récidive du cancer du sein -, on ne me refusera rien. (…). Trop d’Américains ne réalisent pas à quel point ils seraient mieux s’ils se sentaient plus en sécurité face à l’accès aux soins médicaux. Imaginez ce qui pourrait arriver si tout le monde se sentait en sécurité – suffisamment en sécurité pour parler de maux dans les salles d’attente » conclut-elle nous laissant face à un portrait qui invite à reconsidérer les atouts de notre système plutôt que de se complaire dans une plainte et une critique perpétuelle.

Un oracle chasse l’autre

Et demain, quels seront les nouveaux atouts de la médecine et de la relation médecin/malade ? Ces nouvelles affres ? Dans un billet publié par l’Express, le docteur Laurent Alexandre propose quelques lignes de science-fiction (même si elles sont largement inspirées de données récentes). Il assure que l’intelligence artificielle aura une place centrale dans l’ensemble des prises en charge. « De semaine en semaine, les territoires où l'IA surpasse les meilleurs médecins se multiplient : Google a publié des résultats spectaculaires en cancérologie, dermatologie, ophtalmologie, biologie moléculaire et cardiologie. L'IA devient peu à peu capable de performances que les meilleurs humains ne peuvent égaler (…). La dernière IA médicale de Google dépiste beaucoup mieux les micrométastases d'un cancer du sein que les médecins (99 % versus 62 %). Avec de tels différentiels - qui vont encore augmenter -, s'opposer à l'IA de Google ferait prendre un risque immense au patient » juge-t-il, assurant encore : « il sera bientôt interdit aux médecins de soigner un malade et de signer une ordonnance sans son autorisation ». Face à cette suprématie des machines et alors que le docteur Laurent Alexandre diagnostique une « douloureuse blessure narcissique » pour les médecins, que deviendront ces derniers ? « Le meilleur économiste de l'IA, Kai-Fu Lee, imagine le médecin de 2030 : un tiers assistant social, un tiers infirmier et un tiers technicien. Ainsi, le médecin de demain sera accompagnateur et interprète des oracles de l'IA plus que dieu médical (quand jadis c’était le médecin l’oracle, selon la description amusée de Marion Lagneau, ndrl). Il sera auxiliaire plus que centre d'un système qui tournera essentiellement autour de l'IA. Le pouvoir et l'éthique médicale seront aux mains des concepteurs des IA et non le fruit du cerveau des médecins. (…) Lire un scan deviendra inutile ; il faudra en revanche être capable de repérer les faiblesses possibles de l'IA dans un contexte donné. Par conséquent, l'obsession des facultés de médecine devrait être de révolutionner leur enseignement, ce qui suppose de renouveler les mandarins » insiste-t-il.

Ambivalence constante

Et en cette ère où les algorithmes régneront (même si certains pourraient contester cette vision du futur, le futur n’étant de toute manière jamais à l’abri de catastrophes imprévues), les enjeux de la relation médecin malade connaîtront des teintes nouvelles, un peu (mais pas complétement) décalées par rapport au patriarcat d’antan ou aux revendications actuelles. « Comme d’habitude, les gens seront ambivalents : dans leur travail, ils voudront pouvoir désobéir à la machine, mais pour soigner leur cancer ou la leucémie de leur enfant, ils refuseront que le grand professeur de médecine suive son intuition qui donnera 50 % de chances de guérison quand les IA de Google, Baidu ou Amazon en garantiront 95 % ! » prédit Laurent Alexandre qui estime, n’abandonnant pas ses réflexions habituelles (et parfois contestées) sur l’intelligence, qu’il faudra réfléchir aux conditions d’interaction des hommes (et plus particulièrement de certains hommes qui seraient selon lui les plus capables) avec ces dispositifs si performants. 

Ainsi, si ce n’était sans doute pas mieux avant, ce ne pourrait être guère plus enviable demain ? Pour le présent, on peut relire les écrits de :
Marion Lagneau : https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2019/05/13/vous-voulez-des-medecins-comme-au-bon-vieux-temps-soyez-comme-les-patients-dautrefois/
Erica Rex : https://www.nytimes.com/2019/01/02/opinion/france-united-states-universal-health-care.html?ref=oembed (traduits ici en français : https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2019/05/06/ce-que-la-salle-dattente-dun-medecin-francais-ma-appris-sur-le-systeme-de-sante/)
Laurent Alexandre : https://www.lexpress.fr/actualite/sciences/le-luxe-des-elites-de-2040-desobeir-a-l-intelligence-artificielle_2082036.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (1)

  • Le futur de la médecine

    Le 15 juin 2019

    Excellent article d'Aurélie Haroche, comme d'habitude!
    Pour faire face à cette révolution qui nous attend avec certitude, la médecine est et doit rester plus que jamais une activité intellectuelle et non le métier de technicien auquel on a voulu nous contraindre, par des systèmes de cotation qui privilégient les actes, au détriment des consultations ou des réunions de concertation multidisciplinaire, mal ou non valorisées. Il est donc impératif de faire émerger dès maintenant, à côté des médecins-chercheurs des cathédrales technologiques qui travailleront sur les nouvelles machines à soigner et alimenteront des "big data" toujours plus voraces, ces nouveaux médecins généralistes qui, dominant tous ces progrès, feront les synthèses nécessaires de résultats complexes auprès des malades et qui les prendront en charge à la fois sur le plan pratique et sur le plan humain.

    Pr Jean-Noël Fabiani

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