Psychiatrie en France : il reste beaucoup à faire…

Paris, le samedi 21 septembre 2019 - Le "malaise" de la psychiatrie française est ausculté depuis de nombreuses années, voire décennies. Les rapports institutionnels sur le sujet se sont multipliés : le dernier en date a été présenté cette semaine par deux députés (La REM et LFI) qui préconisent un "virage ambulatoire". Ces préconisations qui s’ajoutent à des mesures gouvernementales souvent prises dans l’urgence nourrissent un sentiment de perplexité et d’incrédulité : parviendra-t-on à soigner la psychiatrie, afin que l’offre de soins en France puisse répondre aux besoins de la population et s’adapter à la diversité des pathologies et des souffrances ? Alors qu’un délégué ministériel à la santé mentale et à la psychiatrie a été nommé au printemps, le professeur Franck Bellivier et que le Comité de pilotage de la psychiatrie vient de reprendre ses travaux, le professeur Antoine Pelissolo (Chef de service de psychiatrie au GHU Henri-Mondor à Créteil) revient pour le JIM sur les questions qui lui semblent devoir être au cœur des préoccupations des pouvoirs publics.

Par le professeur Antoine Pelissolo*

Les hôpitaux et services de psychiatrie ont connu, partout en France, des mouvements sociaux de longue durée dénonçant des conditions de prise en charge et de travail de plus en plus difficiles, et dans certains cas intenables. Les grèves prolongées, les blocages d’hôpitaux, et parfois même les grèves de la faim de personnels en colère ont fini par alerter l’opinion publique ainsi que le monde politique, aboutissant à des annonces de réformes de la part de la ministre de la santé, Agnès Buzyn, en 2018 puis en 2019. La décision principale est la mise en place d’une feuille de route pour la psychiatrie et la santé mentale, actant la crise de cette discipline et le fait qu’elle ne devait plus être le "parent pauvre de la médecine", pour reprendre les mots de la ministre. Ce programme de réformes à long terme se veut ambitieux et a été accompagné d’un renforcement budgétaire d’environ 100 millions d’euros annuels. De plus, une délégation ministérielle à la psychiatrie et la santé mentale a été créée pour la mise en œuvre de cette stratégie nationale, portée par le Pr Frank Bellivier, nommé en avril 2019.

On ne peut que se féliciter de ces engagements du gouvernement à soutenir et à renforcer la psychiatrie de manière structurelle et donc à long terme, avec des projets pertinents et multiples comme la transformation des modalités de financement, la modernisation des structures et des organisations, une vision véritablement territoriale des soins, ou encore le développement de la recherche.

Une situation des hôpitaux indigne d’un pays développé comme le nôtre

Deux questions se posent pourtant aujourd’hui : ce travail de fond suffira-t-il à résoudre la crise, et dans quels délais ses effets se feront-ils sentir ? Car il est peu probable que les premières mesures mises en œuvre cette année ou en 2020 pourront supprimer les très nombreuses zones de vulnérabilités du système partout sur le territoire, avec ses insuffisances en personnels soignants, ses délais d’attente pour les consultations, les sur-occupations des services, etc.

Quelles sont les priorités et les leviers d’action ? Parmi les nombreux maillons de la chaine du soin en santé mentale, deux me semblent les plus urgents à renforcer pour mieux répondre aux besoins des patients et redonner la motivation et même l’espoir aux professionnels.

Le premier est celui des soins hospitaliers, qui connaissent aujourd’hui des conditions souvent très difficiles, et parfois dramatiques, du fait de l’insuffisance de places et de personnels pour des prises en charge efficaces et dignes. Certes l’hospitalisation ne doit plus être l’alpha et l’oméga des soins psychiatriques, et il était vertueux de déplacer leur  centre de gravité vers l’ambulatoire, comme cela a été fait de manière radicale depuis 30 ans. Mais, malgré tout, il reste des épisodes pathologiques aigus qui nécessitent un cadre de soins spécialisés, il reste également des pathologies graves et résistantes, ainsi que des moments de crise qui ne peuvent se passer d’un lieu accueillant et protecteur. Notamment pour de nombreux patients qui paient souvent la double peine d’une maladie psychiatrique et de la précarité voire de la détresse matérielle et sociale. Dans ces moments-là, une hospitalisation dans des locaux mal entretenus, voire pire, avec plus de lits que le nombre prévu et un personnel débordé est à la fois inefficace et indigne d’un pays développé comme le nôtre. Il faut donc rapidement pourvoir à ces situations, ce qui passe notamment par l’ouverture de lieux d’hébergement et de vie adaptés au handicap psychique. Beaucoup des services de psychiatrie sont en effet occupés par des patients partiellement stabilisés et attendant parfois des années une place dans un foyer ou une maison d’accueil adéquate, dont il manque environ 30 000 places en France aujourd’hui.

Pouvoir répondre 24 heures sur 24, aux appels téléphoniques de personnes en détresse psychique ou de leurs proches

La seconde priorité est d’organiser l’information et l’orientation des personnes en souffrance et leur famille dans les situations aiguës voire urgentes. Le propre de certains troubles psychiques est souvent la difficulté à se reconnaitre soi-même comme malade et ayant besoin de soins. Or, pour éviter des crises graves, il est essentiel de pouvoir intervenir à la fois précocement et de manière adaptée, avec notamment la possibilité d’aller vers les personnes qui ne le demandent pas encore. Pour cela, les familles (parents, conjoints, enfants, etc.) jouent un rôle majeur car ce sont souvent elles qui peuvent inciter et pousser à demander de l’aide. Elles sont cependant très démunies quand elles ne connaissent pas les structures et les professionnels à solliciter, et ne trouvent souvent pas de réponse quand elles demandent de l’aide. Il est donc fondamental de créer des dispositifs de réponse adaptés, qui pourraient, dans chaque département, répondre immédiatement aux demandes pour conseiller, et quand cela apparait urgent, mettre en œuvre des solutions d’interventions extérieures à l’hôpital. Les lieux de consultation et d’urgence ne sont pas dotés de ces dispositifs de réponse continue, il faut donc les créer, en s’appuyant probablement sur les services existant, les SAMU en particulier. Il faut pour cela que chaque centre 15 puisse être doté de professionnels spécialisés en santé mentale en mesure de répondre, 24 heures sur 24, aux appels téléphoniques de personnes en détresse psychique ou de leurs proches.

Des financements indispensables et légitimes

Naturellement, ces mesures essentielles représentent des couts importants en raison du nombre de territoires à renforcer et du nombre de personnes concernées. Le budget actuel consacré à la psychiatrie ne peut y suffire, même avec les enveloppes supplémentaires annoncées récemment. Il est pourtant bien temps que la nation prenne conscience de l’ampleur des enjeux humains et sociétaux sous-tendus par les maladies mentales, le suicide, les addictions, le nombre d’années de vie perdues du fait des handicaps et de la souffrance psychique. Tout ceci mérite bien un effort budgétaire supplémentaire. A ce sujet, nous continuons, malgré les messages passés et la volonté politique annoncée de résoudre ce problème, à déplorer le manque de transparence des budgets de la psychiatrie dans de nombreux hôpitaux publics, dans lesquels certains financements théoriquement dévolus à cette discipline sont en réalité utilisés pour d’autres activités.

Pour évaluer la réalité de la crise et, soyons optimistes, l’évolution des progrès qui pourront être réalisés, il faut également disposer de repères quantifiables et les plus objectifs possibles. Au moins deux "indicateurs" prioritaires me semblent devoir être suivis pour guider les politiques d’amélioration de l’offre et de la qualité des soins, et ceci sur l’ensemble des territoires : les délais de rendez-vous dans les centres de consultations (il n’est pas rare qu’ils soient supérieurs à 6 mois !) et le nombre de lits surnuméraires dans les services de psychiatrie, qu’il faut tout faire pour réduire à zéro le plus vite possible. Et ces marqueurs ne doivent pas servir à pénaliser les professionnels, souvent les plus investis et les plus méritants, qui travaillent dans les services et secteurs les plus en souffrance, mais bien évidemment à les aider en priorité.

Le rapport d’information parlementaire sur l’organisation territoriale de la santé mentale, porté notamment par la députée Martine Wonner et dévoilé le 18 septembre dernier, évoque ces problématiques avec des propositions similaires, à côté de nombreuses autres mesures tout à fait pertinentes. La tâche est donc encore immense, mais beaucoup de forces convergent vers les mêmes objectifs de transformation du système de prévention et de soins en santé mentale.

*Chef de service de psychiatrie au CHU Henri-Mondor à Créteil
Président de la Collégiale des psychiatres de l’AP-HP

Les intertitres sont de la rédaction du JIM.

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Vos réactions (2)

  • Langue de bois mais vraie espérance

    Le 22 septembre 2019

    Article très pertinent sur les problèmes plus particuliers de la psychiatrie, qui souffre un peu plus que les autres disciplines des insuffisances dans les hôpitaux. Comment retenir un jeune médecin formé en lui offrant 3000 Euros/mois? Les salaires des PH sont bloqués depuis 25 ans, et ne sont plus du tout compétitifs. Les plans de retour à l'équilibre, depuis 20 ans, ont abouti aux fermetures de lits et à la réduction du personnel.

    Il faudrait des mesures choc dans le domaine salarial pour inverser la fuite des jeunes médecins formés et oublier le retour - impossible-à l'équilibre quand tout augmente sauf les rentrées et que l'Etat module les remboursements en fonction du budget qu'il veut allouer, et non en fonction des coûts réels. Un peu de bon sens ne nuirait pas aux stratèges désespérants qui gouvernent la santé…

    Dr Astrid Wilk

  • Excellent ! Article concis et tres clair

    Le 29 septembre 2019

    Les problèmes à résoudre urgemment sont bien expliqués, ancrés dans la réalité quotidienne, centrés sur le bien être des patients et de leurs proches et pour que des soins de qualité soient possibles…

    Simone Milesi

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