Dette immunitaire : un concept bien plus politique que scientifique ?

Paris, le samedi 7 janvier 2023 – Le pic de l’épidémie de bronchiolite est aujourd’hui dépassé et on constate désormais une diminution du nombre d’hospitalisations pour bronchiolite, ce qui est un soulagement tant pour les familles que pour les équipes pédiatriques totalement exsangues. Cependant, de nombreuses questions demeurent sur cet épisode. D’abord, la flambée de bronchiolites a une nouvelle fois mis en évidence l’insuffisance des informations concernant les infections respiratoires aiguës chez les enfants survenant en hiver. Ainsi, comme l’a rappelé à plusieurs reprises ces derniers mois le biologiste Claude-Alexandre Gustave, les bulletins de Santé publique France (SPF) ne permettent nullement de déterminer si les bronchiolites prises en charge par les hôpitaux (et encore moins par la médecine libérale !) sont liées à une infection à VRS, à un virus grippal ou encore au SARS-CoV-2.

Une théorie popularisée en 2021

Cette absence de précision rend plus complexe les comparaisons dans le temps (et en réalité l’épidémie de bronchiolite de 2021 avait elle aussi surpris par sa précocité) et ne peut qu’accroître le flou des réflexions concernant les circulations virales dans notre pays (et au-delà). Or, ce flou favorise le développement de théories dont les fondements scientifiques demeurent faibles, telle celle de la dette immunitaire. Cette notion a été mise en avant en 2021 par un groupe de pédiatres français dans la revue Infectious Diseases Now. Schématiquement, elle postule que la raréfaction des contacts avec différents pathogènes affaiblirait le système immunitaire et rendrait les enfants plus vulnérables lors de l’exposition à des virus auxquels ils n’ont pas ou peu été confrontés. En clair : les confinements et autres masques ont limité notre exposition et celle des plus jeunes aux virus, ce qui favoriserait non seulement la circulation actuelle des virus mais aussi la gravité des infections.

Ne pas confondre dette et lacune

On notera tout d’abord que cette thèse ne semble pas parfaitement étayée d’un point de vue épidémiologique. Les pays ou états qui n’ont pas connu de mesures sanitaires aussi rigoureuses que la France (par exemple) ou d’obligations du port du masque peuvent eux aussi connaître des épisodes épidémiques très marqués cet hiver. Au-delà, cette théorie n’a jamais été vérifiée expérimentalement et semble relever d’une représentation trompeuse et erronée du système immunitaire. Julia Doubleday, analyste américaine, ironisait ainsi sur le site The Gauntlet : « Votre système immunitaire n'est pas comme un muscle - il n'a pas besoin d'exercice pour continuer à fonctionner. Le fait de ne pas avoir contracté la grippe pendant un an n'entraîne pas une aggravation de l'infection par la grippe parce que votre système immunitaire aurait oublié comment fonctionner. En fait, à moins que vous ne viviez dans une véritable bulle, votre système immunitaire rencontre des tonnes de microbes au quotidien ». Lonni Besançon (Linköping Univ), Eric Billy (Strasbourg) et plusieurs chercheurs et médecins à l’origine d’une contribution sur le sujet publiée en décembre dans le Quotidien du Médecin partagent cette analyse et remarquent que le concept de « dette immunitaire » semble une déformation du phénomène d’immunity gap (lacune d’immunité), qui « repose » pour sa part « sur des mécanismes bien décrits et fait largement consensus ». « Si une proportion d’individus au sein d’une population est immunitairement naïve vis-à-vis d’un pathogène, cela expose toute la population à l’émergence d’une épidémie avec explosion du nombre de cas de la maladie associée, non pas à cause d’une augmentation de la virulence du pathogène, ni d’un « affaiblissement » du système immunitaire des individus naïfs, mais parce que le pathogène se propage facilement en l’absence de mémoire immunitaire spécifique (aussi en cas de couverture vaccinale insuffisante ou persistance limitée de la mémoire spécifique). Or, la théorie de la dette n’est pas équivalente à l’immunity gap, car ses auteurs postulent, sans le démontrer, un affaiblissement du système immunitaire inné (et non adaptatif) à l’échelle individuelle et non populationnelle » expliquent les auteurs.

Dette immunitaire vs réinfection par le VRS

« Chez les enfants et les personnes jeunes et en bonne santé, il n'existe absolument aucun mécanisme par lequel l'immunité s'affaiblit d'elle-même » martèle le Dr Furness, épidémiologiste spécialisé dans le contrôle des infections et professeur adjoint à la faculté de Toronto, cité par Teresa Wright sur le site américain Global News. Outre l’absence de démonstration physiologique de l’existence d’un tel mécanisme, ce concept de « dette immunitaire » connaît également des limites d’un point de vue virologique, quand on s’intéresse au VRS (responsable d’au moins une partie des bronchiolites). Claude-Alexandre Gustave rappelle ainsi comment certaines études ont signalé que le risque d’infection précoce par le VRS semble, paradoxalement, augmenter le risque clinique lors des réinfections. Le médecin généraliste Christian Lehman invitait par ailleurs dans Libération les médecins à mettre à contribution leur expérience des bronchiolites chez le jeune enfant pour disqualifier le principe de dette immunitaire, appliqué en tout cas au VRS. « En effet, à la différence par exemple d’une autre infection virale comme la varicelle, qui ne récidive qu’exceptionnellement, l’immunité suite à une bronchiolite à VRS est faible. On a même tendance à redouter, chez un enfant qui a fait une bronchiolite, un risque plus élevé de récidive, par persistance d’une fragilisation des petites bronchioles à distance de l’infection de départ. Il découle de ce constat qu’avoir eu une bronchiolite l’année précédente, ou deux ans auparavant, n’a jamais amené à considérer un enfant comme immunisé ou à risque moindre, bien au contraire. S’il a fait une bronchiolite étant nourrisson, on craint qu’il récidive, et c’est souvent le cas comme l’illustre cette phrase souvent entendue : « Docteur, depuis toute petite elle fait des bronchiolites». Autrement dit, le fait de ne pas avoir fait de bronchiolite en 2020 ou 2021, que ce soit grâce aux mesures barrière ou à une moindre circulation virale (ce qui d’ailleurs ne fut pas le cas en 2021 où le VRS circula normalement), n’a qu’UNE conséquence : avoir évité un épisode de bronchiolite ouvrant potentiellement la voie à des récidives ».

Compétition virale !

Dès lors, comment expliquer la circulation virale en apparence plus importante cette année qu’avant la pandémie de Covid (en réalité difficile à prouver) et la gravité accrue des infections (qui là encore devra être confirmée par les chiffres consolidés) ? Claude-Alexandre Gustave invite à s’intéresser à la notion de compétition virale. Il interroge ainsi : « Savez-vous quand une modification significative de circulation du VRS a déjà été observée ? Lors de la pandémie de grippe porcine AH1N1 de 2009 ! Et à l’époque, il n’y avait eu aucune mesure barrière, confinement… Et pour l’épidémie, l’épidémiologie du VRS avait été chamboulée par compétition virale » note-t-il en citant une étude publiée dans Plos One en mars 2014. (Epidemiological Changes of Respiratory Syncytial Virus (RSV) Infections in Israel, ttps://doi.org/10.1371/journal.pone.0090515).

La pandémie bien responsable d’une dette immunitaire… mais différemment ?

D’autres, concernant la gravité possible des infections, incitent à s’intéresser à l’hypothèse étudiée actuellement d’un affaiblissement (encore !) du système immunitaire lié à SARS-CoV-2. C’est ce qu’exposait un collectif de professionnels de santé et d’autres personnalités dans l’Express, il y a quelques semaines. « Une autre hypothèse qui mériterait d'être étudiée est le possible affaiblissement du système immunitaire dû au Covid-19. Cette possibilité, déjà avancée par un immunologiste américain depuis près de 2 ans, semble trouver confirmation dans une étude publiée récemment dans la prestigieuse revue Nature. Une possibilité qui risque de compromettre les progrès faits depuis un siècle pour l'espérance de vie, que la pandémie a déjà balayés aux Etats-Unis ».

Mieux vaut croire en une dette immunitaire qu’en une dette vis-à-vis de nos enfants ?

Evoquant cet impact de SARS-CoV-2 sur nos systèmes immunitaires, Julia Doubleday, se montre même virulente : émettant l’idée que le concept de dette immunitaire est destiné à masquer cette réalité et la faute qu’aurait constitué une insuffisante protection des enfants.« Mais dans l'ensemble, la presse "de référence" a adopté les allégations de la dette immunitaire ; certains, comme le New York Times et le Washington Post, les ont simplement acceptées comme des faits et continuent d'y faire référence alors que les maladies, les hospitalisations et les décès se multiplient. Des décès d'enfants. Ils savent que la légitimité publique de leur journal poussera les parents à accepter cette pseudo-science comme un fait établi, alors ils l'emploient généreusement et sans justification, ne mentionnant jamais les nombreuses études confirmant les dommages du système immunitaire suite au COVID. Par ailleurs, reconnaître que l'approche basée sur la réinfection massive et continue a effectivement porté préjudice à toute une génération d'enfants n'est pas quelque chose que vous voulez faire lorsque vous et votre journal avez poussé sans relâche à renvoyer les enfants dans des écoles dangereuses et à retirer leurs masques » relève-t-elle.

Un objet bien plus politique que scientifique

Une telle analyse érige ainsi la notion de « dette immunitaire » non plus seulement en une simple nouvelle illustration du déficit de culture scientifique (y compris chez certains médecins) mais en un véritable stratagème. De fait, il ne fait aucun doute que la notion de « dette immunitaire » est bien plus certainement un objet politique que scientifique. Le terme même de dette le signale, comme l’analysent Lonni Besançon et ses collègues : « Recourir au lexique financier de la dette qu’il faut payer un jour ou l’autre est une façon de réinventer un phénomène immunologique connu (immunity gap) afin de lui adjoindre une double dimension, financière et in fine surtout morale, ce qui n'appartient pas au champ scientifique ».

Le retour des gangs

L’instrumentalisation politique de la notion de « dette immunitaire » connait des exemples nombreux. Les responsables politiques tout d’abord n’ont pas tardé à l’employer : beaucoup de médecins ont alors regretté que ces élus (dont le ministre de la Santé et médecin Olivier Véran) se servent de ce concept pour tenter de minimiser les difficultés des hôpitaux, difficultés existant au-delà même du caractère potentiellement inhabituel des épidémies hivernales. L’instrumentalisation politique se lit évidemment dans les discours de ceux qui y voient un argument supplémentaire (mais non fondé scientifiquement) pour dénoncer les mesures prises au plus fort de la pandémie. Beaucoup d’ailleurs ont mis en garde contre le risque qu’une trop grande popularisation de cette « théorie » ne fragilise l’adhésion aux « mesures barrières ». Mais en en faisant à nouveau de tous ceux qui l’évoquent des « complotistes » anti-mesures barrières uniquement occupés à vouloir dissimuler la gravité du Covid (y compris pour les enfants) certains ne sont-ils pas eux aussi (encore) dans la posture politique ? Semblant renvoyer chacun dos à dos, le groupe Citizen for Science avait ainsi commenté ironiquement un tweet peu amène du Dr Martin Blachier à propos de la tribune du Dr Christian Lehman : « Parce que c’est une tribune d’activiste qui lui aussi instrumentalise la science ? La « dette immunitaire » est le prétexte d’une lutte politique de gangs sectarisés » ».

Ainsi, comme d’autres épisodes joués depuis le début de la pandémie, la « dette immunitaire » nous propose de nouveaux enseignements sur le déficit de culture scientifique, la facile instrumentalisation de théories non fondées, la rareté de la nuance et la qualité de certains scientifiques quand ils œuvrent au décryptage.

On le redécouvrira en lisant :

Le fil Twiter de Claude-Alexandre Gustave : https://twitter.com/C_A_Gustave

L’analyse de Julia Doubleday : https://thegauntlet.substack.com/p/with-immunity-debt-democrats-are

Celle de Lonni Besançon et coll. : https://www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/infectiologie/la-dette-immunitaire-argument-utile-ou-realite-scientifique

Teresa Wright

https://globalnews.ca/news/9272293/immunity-debt-covid-19-misinformation/

Christian Lehman

https://www.liberation.fr/societe/sante/bronchiolite-et-dette-immunitaire-un-concept-fumeux-qui-ne-tient-pas-la-route-20221209_NAFBCVOAQFDTXJYDKQ6ZK225UU/

Le fil de Citizen Science

https://twitter.com/Citizen4Sci/status/1610532555467505665

Aurélie Haroche

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Vos réactions (5)

  • Dette

    Le 07 janvier 2023

    Tout dire et son contraire, bravo !

    Dr J-L Rey

  • Péremptoire

    Le 07 janvier 2023

    Vous tombez dans le péremptoire, madame Haroche. Quand la science n'a pas d'opinion à donner, il faut le dire, et non contrer des opinions politiques par d'autres du même acabit. « Votre système immunitaire n'est pas comme un muscle, il n'a pas besoin d'exercice pour continuer à fonctionner  » est une idée grossière voire stupide. Un système exerce des fonctions graduées selon le contexte, recrutant des mécanismes évolutifs. Pour le système immunitaire, l'interaction avec un microbiote n'a rien à voir avec l'invasion massive d'un virus ou d'une colonie bactérienne. La majorité des adaptations aux situations inhabituelles, dans notre physiologie, s'améliorent quand elles sont fréquemment rencontrées, et l'inverse est vrai également, particulièrement avec le vieillissement. La dette immunitaire est pour l'instant une notion intuitive, mais rien ne permet de l'écarter.

    Dr J-P Legros

  • A la source

    Le 09 janvier 2023

    Il était important de référencer et lire le travail du GPIP cité, à coté des blogs et tweets :
    Cohen R, Ashman M, Taha MK et coll. Pediatric Infectious Disease Group (GPIP) position paper on the immune debt of the COVID-19 pandemic in childhood, how can we fill the immunity gap? Infect Dis Now. 2021 Aug;51(5):418-423. doi: 10.1016/j.idnow.2021.05.004
    Dans la "vie réelle", force est de constater la non-observance des gestes barrières "fortement recommandés" dans les transports et autres, faute d'obligation, malgré les leçons de l'hiver 2020-2021. L'obligation de moyens nous apprenait t'on. Reste à gémir sur les résultats.

    Dr JP Bonnet

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