Le remboursement de la Sécurité sociale est-il un effet placebo ?

Que faire face à l’effet placebo du remboursement par la Sécurité sociale ?
Paris, le vendredi 21 juin 2019 – La Haute autorité de Santé (HAS) doit rendre la semaine prochaine son très attendu avis sur la prise en charge par la Sécurité sociale des spécialités homéopathiques. Il est probable que l’instance se prononce en faveur de la suspension du remboursement de ces médicaments, compte tenu de l’absence de preuve d’une efficacité (supérieure au placebo).

Symbolisme ou pragmatisme ?

Depuis la publication au printemps 2018 d’une tribune signée de 124 médecins appelant la fin du remboursement de l’homéopathie, notamment parce que cette reconnaissance de la solidarité nationale confère à ces produits une dimension usurpée et qui peut favoriser l’adhésion à des pseudo-médecines potentiellement dangereuses, le débat fait rage dans notre pays. Au-delà des invectives où chacun s’est accusé de la plus grande « violence » (les signataires ont été décriés pour avoir produit un texte au « vitriol », quand leurs opposants n’ont pas hésité à saisir l’Ordre et à les accuser de tous les conflits d’intérêt possibles), une réflexion s’est développée autour de la question du remboursement des soins. Quels critères devraient s’appliquer ? Faut-il accorder un poids symbolique au remboursement quant à la philosophie de la société et son appréhension de la médecine ? Faut-il faire du remboursement une politique ou s’inscrire dans une dimension plus pragmatique ?

Le placebo n’est pas un comparateur universel

Ces différents sujets étaient discutés en filigrane et de manière également explicite dans une tribune récemment publiée par Le Monde par le médecin et blogueur Luc Perino. Ce dernier observe que la demande de suppression du remboursement de l’homéopathie « repose sur une logique qui peut se résumer en trois propositions ou alinéas : le remboursement doit être basé sur des preuves rigoureuses d’efficacité ; la comparaison à un placebo suffit à l’élaboration de ces preuves ; l’effet placebo ne relève pas du registre de la solidarité nationale ». Reprenant ces différents postulats, Luc Perino veut montrer (parfois en allant jusqu’à l’absurde) combien leur application systématique à tous les champs de la médecine pourrait entraîner de profonds bouleversements. Il relève en effet tout d’abord que l’évaluation par des essais cliniques randomisés en double aveugle contre placebo présente des limites, tout d’abord parce que de nombreux actes ne peuvent ainsi être analysés. Si ce n’est pas forcément le cas de la chirurgie « Pour d’autres thérapeutiques, comme la kinésithérapie, les psychothérapies ou l’acupuncture, la comparaison à un placebo est impossible et la comparaison avec l’abstention n’est scientifiquement pas recevable » remarque-t-il ; ne développant cependant pas ici une contradiction irrecevable pour les défenseurs de la fin du remboursement de l’homéopathie, qui le prônent également pour d’autres thérapeutiques pour lesquelles les éléments de preuve quant à leur efficacité manquent certainement.

Comment dissocier effet thérapeutique et effet placebo ?

Mais Luc Perino poursuit en notant qu’une évaluation contre placebo ne permet en outre pas de déterminer ce qui dans l’efficacité constatée de la thérapeutique étudiée relève du placebo et ce qui n’en relève pas. Il explique en effet : « Lorsque l’efficacité d’une thérapeutique est jugée supérieure à celle d’un placebo, la part de l’efficacité placebo au sein de l’efficacité globale est importante (asthme, angine de poitrine, insuffisance cardiaque), parfois dominante (cancers), voire quasi exclusive (dépression, Alzheimer). Enfin, le véritable « double aveugle » est irréaliste pour les médicaments qui ont des ¬effets physiologiques et/ou secondaires, c’est-à-dire tous les médicaments ¬déclarés actifs. Ainsi, la validation des médicaments déclarés actifs est obtenue par une méthode qui est irrecevable pour plus de 90 % d’entre eux » va-t-il jusqu’à conclure, un chiffre que beaucoup, dont le docteur Jean-Claude Grange, auteur du blog Docteur du 16, jugeront « exagéré ».

Déremboursement général

Les autres limites des critères actuels d’évaluation de l’efficacité des médicaments (et donc de leur inscription au remboursement) sont pour Luc Perino l’implication des industriels et par voie de conséquence les multiplies biais possibles des études. On le voit une telle rhétorique conduit à devoir considérer qu’ «  il faut alors dérembourser tous les médicaments dont les essais cliniques ne répondent pas aux critères exigibles : soit environ 90 % du Vidal. Si non, il faut alors rembourser toutes les pratiques médicales, y compris les plus charlatanes et les plus farfelues. Ces deux choix étant politiquement irréalistes, il en reste un troisième, logique, audacieux et qui empêcherait la faillite de notre ¬solidarité nationale. Osons séparer franchement le financement des soins entre le domaine ¬régalien et le domaine marchand. -Réservons au financement public les soins de proximité, la traumatologie, les urgences médicales et chirurgicales, la protection maternelle et infantile, l’obstétrique, la périnatalité et les agonies terminales. Et laissons au domaine privé toute la pharmacologie, placebo ou non, d’exception ou de routine, de pointe ou non » propose-t-il avec une pointe d’ironie, tout en estimant qu’une telle mesure permettrait de limiter la pression de certains lobbys ou encore de mieux lutter contre certains prix exorbitants.

Une logique limitée

Si elle est nécessairement empreinte d’une certaine dose de provocation, souvent présente dans les écrits de Luc Perino, une telle proposition ne pouvait néanmoins rester non commentée, même par ceux qui peuvent partager le constat désolé d’une trop grande mainmise des lobbys notamment industriels sur l’organisation de la solidarité nationale et du marché pharmaceutique. Ainsi, Jean-Claude Grange a consacré une note à la tribune de Luc Perino en remarquant qu’il « décline (…) de façon jusqu'au-boutiste » l’argumentation qui paraît être celle des auteurs de la tribune des 124 en faveur du déremboursement de l’homéopathie « et en tire des conclusions qui ne laissent pas de me surprendre ». Jean-Claude Grange est également convaincu que les postulats qui semblent présider à la demande de non prise en charge de l’homéopathie souffrent de nombreuses limites dans notre système actuel. « Qui pourrait penser que l'on puisse rembourser des pratiques médicales et non médicales, des pratiques de soins pour simplifier, qui ne soient pas efficaces ? Pourtant, ce n'est pas aussi simple que cela. Considérons qu'à partir d'aujourd'hui ne soient remboursées que les pratiques de soins qui sont efficaces, que fait-on de celles qui sont déjà remboursées et qui n'ont pas encore prouvé leur efficacité  ? On les dérembourse en bloc ? C'est, me direz-vous, ce qui passe avec l'homéopathie. Mais que de difficultés pour cette pratique particulière qui n'entre pas dans le cadre de la science ! Quand on va s'attaquer à des molécules d'usage commercialisées par de grands groupes ce ne sont pas les experts Boiron qui vont monter au créneau. Et nul doute que les patients vont hurler au scandale  en disant : " La sécu ne rembourse plus rien !" » prédit-il ainsi. 

Evaluer l’évaluation

Le praticien partage également la conviction que l’évaluation de l’efficacité est un art particulièrement difficile et que si la comparaison avec le placebo est nécessairement imparfaite, la complexité va au-delà de la piètre qualité de cet étalon. « Les molécules qui obtiennent  (ou qui ont obtenu) l'Autorisation de Mise sur le Marché dans l'indication "Traitement de l'hypertension artérielle essentielle", sic, comme si l'hypertension artérielle était une maladie, ont fait la preuve, sans doute versus placebo, qu'elles faisaient baisser significativement la pression artérielle par rapport à un placebo. Mais combien d'entre elles, individuellement, et pas par effet de classe thérapeutique ou par effet de classe pharmacologique, sont capables de produire des essais montrant une baisse significative de la morbi-mortalité ? » interroge-t-il révélant ici les nombreux enjeux qui interviennent dans l’évaluation de l’évaluation de l’efficacité d’un médicament.

« Essais statistiquement significatifs mais cliniquement aberrants »

Poursuivant cette réflexion, il remarque encore que même si l’on s’en tient à la seule comparaison au placebo en oubliant la pertinence des critères retenus, les essais cliniques sont coûteux et complexes et peuvent être difficilement envisageables dans de nombreux cas. « Comme le souligne Luc Perino 90 % des molécules du Vidal n'ont pas satisfait à ce critère (il exagère sans doute), il faudrait donc, pour qu'elles ne soient pas considérées comme des placebos, et donc déremboursées, qu'elles soient soumises à des essais cliniques contrôlés.

Qui va se lancer dans un truc pareil avec le prix de vente dérisoire  de certaines gouttes nasales et le coût pharamineux des essais cliniques ? (…) Dans certains cas, quand il existe une ou des molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité un essai contre placebo ne se justifie pas : il faut comparer la molécule entrante au produit de référence avec des critères méthodologiques validés. Je n'entrerai pas dans le détail des essais de non infériorité (qui ne sont pas tous critiquables), des essais où les critères d'efficacité sont biaisés dès la conception du protocole, des essais statistiquement significatifs mais cliniquement aberrants, des essais menés sur des critères de substitution, notamment en oncologie où les deux critères majeurs, sauf exceptions, il y en a toujours, devraient être la survie globale et la qualité de vie... » décrypte-t-il. Enfin, il relève encore la difficulté de l’évaluation des actes qui s’accommodent mal d’une comparaison à un placebo.

Ainsi, bien qu’il partage les réserves exprimées par beaucoup sur le système d’évaluation des médicaments, Jean-Claude Grange est loin d’épouser les conclusions de Luc Perino : « Mais là où Luc Perino fait l'âne  (…) c'est quand il dit que les placebos ne devraient être remboursés que par les mutuelles... Oublie-t-il que les mutuelles a) sont devenues obligatoires, b) qu'elles sont des sociétés à but lucratif, c) et que leur tarif dépend de ce qu'elles remboursent ? (…) En réalité si on voulait tirer des conclusions en mixant la tribune de Luc Perino à celle des 124, cela pourrait conduire à ceci : 1. On remet en question le remboursement par la branche maladie de toutes les molécules, de toutes les procédures (de chirurgie, de psychothérapie non médicamenteuse, de kinésithérapie, de soins), de tous les matériels, de tous les programmes de prévention, de dépistage et autres qui n'ont pas fait la preuve de leur efficacité versus placebo. 2. On refuse toute nouvelle procédure qui n'a pas fait la preuve de son efficacité sur des critères pré-établis reposant sur le principe général des essais contrôlés. 3. On supprime le ticket modérateur pour toutes les procédures validées dans un système où l'assurance maladie est le payeur unique. 4. On renvoie aux assureurs le remboursement des soins non encore validés selon les critères préalablement établis et on supprime les mutuelles obligatoires » choisit-il de conclure.

Le remboursement : un effet placebo ?

Ces différentes réflexions marquent bien le rôle symbolique joué par le remboursement, qui est perçu comme un gage de qualité (et ses fondements théoriques permettent d’expliquer cette perception), ce qui suggère l’existence d’un effet placebo associé à la prise en charge économique ! Plus encore, cette dernière est considérée comme un acquis majeur. Or, les discussions autour du remboursement de l’homéopathie pourraient inciter à repenser ces intrications et surtout à rappeler les limites de la solidarité nationale. « Le truc qui me dérange c’est qu’on (…)  laisse croire que [l’homéopathie] c’est médical. L’autre truc qui me dérange c’est que la sécu leur paye ça. Et les deux iraient ensemble. En effet, remboursement semble équivaudre à efficacité thérapeutique. A preuve, les nombreux médicaments déremboursés ces dernières années du fait d’un service médical rendu (SMR) considéré comme insuffisant. Plus largement, cette histoire de remboursement de l’homéopathie interroge. Sur l’obsession des patients en France à avoir une prise en charge sécu pour tout. Y compris pour des médicaments sans preuve d’efficacité. Sans preuve tangible, c’est-à-dire, obtenue par une étude en double aveugle tout simplement. Juste parce qu’ils ont envie d’en prendre et qu’ils aiment ça. Ca interroge sur ce que l’on attend de la sécurité sociale dans notre pays. On attend que le remboursement valide l’action ? Un déremboursement sécurité sociale enlèverait donc à un médicament sa qualité de médicament ? Un médicament déremboursé serait un médicament mort ? Ce n’est pas ce que pensent tous ceux qui ont des problèmes hémorroïdaires et qui payent de leur poche crèmes et suppositoires non remboursés. Demandez aussi à tous les dénutris, auxquels la sécu ne rembourse aucune vitamine, fusse t’elle indispensable à leur survie. Ils se payent leurs médicaments, parce qu’ils savent en avoir besoin et bénéfice. Et tous les douloureux de la gorge qui continuent à s’offrir à leurs frais des collutoires déremboursés. Eh bien, désormais ceux qui veulent se traiter par l’homéopathie pourront réfléchir de la même manière. Qu’y a-t-il la de choquant ? D’autant moins que choquant que les flacons de granules valent peu cher »  écrit ainsi la gastroentérologue auteur du blog Cris et Chuchotements.

Ainsi, alors que beaucoup ont parfois pu considérer que les discussions autour de l’homéopathie viraient parfois à la posture idéologique stérile, on constate ici que le sujet peut faire nourrir des réflexions plus marquantes sur notre conception de la solidarité nationale et sur l’évaluation des médicaments. Un peu plus que du placebo rhétorique.

Pour en savoir plus, vous pouvez lire :
Le blog Docteur du 16 : http://docteurdu16.blogspot.com/2019/06/repondre-luc-perino.html
La tribune de Luc Perino : https://www.lemonde.fr/sciences/article/2019/06/11/deremboursons-plus-que-l-homeopathie_5474793_1650684.html
Le blog de Marion Lagneau : https://cris-et-chuchotements-medicaux.net/2019/05/28/rembourser-ou-non-leffet-placebo/

Aurélie Haroche

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Vos réactions (4)

  • Bof

    Le 22 juin 2019

    Il dit pas que des bêtises mais tous les spécialistes ont du tiquer quand il dit que l'Hta essentielle n'est pas une maladie ou que les traitements des dépressions repose exclusivement sur l'effet placebo. Ça doit faire un bail qu'il va plus sur pubmed…

    AB

  • Une question

    Le 22 juin 2019

    Dois-je comprendre que si on dérembourse l'homéopathie elle n'aura même plus d'effet placebo ...qui serait uniquement dû au remboursement!?

    Dr Lamagnere

  • Evidemment !

    Le 28 juin 2019

    Le remboursement, ça fera toujours plaisir (sens de "placebo").
    Plus fondamentalement, c'est le signe d'une participation de la collectivité au soulagement de chacun, ce qui est le réconfort le plus recherché par l'homme... et la plupart des autres animaux grégaires.

    Dr Pierre Rimbaud

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