Obésité : allons-nous continuer à faire fausse route ?

Paris, le samedi 29 avril 2023 – Longtemps la France s’est (faussement) modestement félicitée d’être relativement épargnée par l’épidémie de surpoids et surtout d’obésité qui a déferlé sur le monde anglo-saxon et l’ensemble de l’Europe. Cependant, si la tendance avait été en partie freinée dans notre pays (en particulier en ce qui concerne les plus jeunes), les chiffres les plus récents confirment que l’inquiétant phénomène s’installe de plus en plus en France. « L’obésité affecte 8,5 millions de personnes, soit 17 % de la population française, contre seulement 8,5 % de la population en 1997. La prévalence de l’obésité a doublé en vingt-cinq ans. En juin 2021, pour la première fois, des chiffres sur l’obésité infantile ont été publiés : 18 % des enfants de 2 à 7 ans et 6 % de ceux de 8 à 17 ans sont en situation d’obésité. Ces chiffres sont d’autant plus inquiétants que l’on constate l’apparition d’une obésité chez des enfants de moins de 5 ans, ce qui n’était pas observé il y a vingt ou trente ans » rappelait en mars 2022 dans une tribune publiée dans le Monde, le Collectif interassociatif pour la santé environnementale.

Les progrès de la lutte contre le tabac et l’alcool annulés

Compte tenu du rôle joué par l’obésité dans la survenue de nombreuses pathologies (notamment cardiovasculaire et cancéreuse), le bilan est amer. Les progrès réalisés grâce à la diminution de la consommation de tabac et de l’alcool risquent d’être peu à peu annulés par l’augmentation des comorbidités liées au surpoids et à l’obésité. Les raisons de cette épidémie sont à la fois bien identifiées mais restent aussi l’objet de certaines spéculations. Bien sûr, les aliments transformés et d’une manière plus générale gras et sucrés sont logiquement considérés comme les premiers coupables. Ils occupent une part croissante dans notre alimentation, en particulier chez les plus jeunes : « Les moins de 18 ans consomment quotidiennement en moyenne 46 % de calories issues d’aliments ultratransformés, soit 11 % de plus que les adultes » s’alarmaient par exemple Dr Yannick Guillodo (médecin du sport), Anthony Fardet (chercheur) et Louis Lebredonchel (sociologue).

Et la génétique dans tout ça ?

Parallèlement à la transformation certaine de notre alimentation, beaucoup dont ces trois spécialistes insistent tout particulièrement sur le fléau de la sédentarité, nettement favorisé par la place prise par les écrans dans nos vies. « L’inactivité physique et la sédentarité des Français s’installent. Près de 42 % des adultes jeunes (18-44 ans) sont sédentaires, c’est-à-dire assis plus de huit heures par jour, avec 79 % de ce temps passés devant un écran de loisir. Rien d’étonnant car le nouvel environnement numérique progresse à une vitesse jamais vue dans l’ère de l’humanité : la télévision a mis treize ans pour pénétrer les 50 millions de foyers américains et Google, quatre-vingt-dix jours. En plus d’entraîner une réelle addiction à la chaise, les écrans influencent comme jamais nos comportements alimentaires. Les enfants sont la cible d’un marketing publicitaire agressif qui se concentre sur les aliments ultratransformés, nocifs du fait de la dégradation de leur matrice et de leur faible densité en nutriments protecteurs, mais également en raison des composés chimiques ou de synthèse qui leur sont ajoutés » écrivent les trois auteurs. A l’instar de ces derniers, de nombreuses voies signalent le rôle des perturbateurs endocriniens présents notamment dans les pesticides. Ainsi, le Collectif interassociatif pour la santé environnementale assure : « De plus, il est désormais scientifiquement établi que des polluants chimiques interviennent dans le développement de cette maladie chronique, ces substances obésogènes pouvant même interférer sur la descendance des individus sur plusieurs générations ». Cette longue liste de coupables fait quasiment toujours l’impasse sur le très complexe facteur génétique : sans doute en raison d’une part de sa complexité mais aussi du sentiment que face à lui aucune action n’est possible.

Une mobilisation vouée à l’échec

Cependant, pour l’heure, force est de constater que toutes les actions mises en œuvre, tous les plans, tous les programmes ont relativement (pour ne pas dire totalement) échoué. Les grandes mobilisations américaines (portées notamment par Michèle Obama) n’ont permis aucune amélioration significative des taux d’obésité dans la population générale. En Grande-Bretagne, au cours des 30 dernières années, pas moins de 700 stratégies ont été déployées destinées à faire reculer l’épidémie. Pourtant, aujourd’hui, les taux d’obésité explosent en Grande-Bretagne : 63,8 % des Britanniques sont désormais en surpoids. Analysant cet échec, dans le Figaro, Dolly Theis, chercheuse à Cambridge et conseillère politique remarque : « Le problème est que ce sont toujours les mêmes mesures qui sont présentées, sans vraiment ensuite être mises en œuvre. Les gouvernements, de tous bords politiques, craignent d’être accusés “d’étatisme nounou”. Et ils se concentrent sur la modification du comportement des individus plutôt que sur l’aménagement de l’environnement pour que l’option saine soit la plus facile, la plus abordable et la plus pratique, ce qui n’est pas une approche efficace ».

Quand cibler les méchants industriels ne fait pas plus le poids que de cibler les comportements

De fait, la majorité des mesures en matière de lutte contre l’obésité visent les comportements. « L’obésité ne relève que du programme national nutrition santé (PNNS), dont les seuls objectifs « manger, bouger » traitent uniquement l’aspect comportemental sans considérer l’aspect environnemental. Ce message est maladroit et stigmatisant pour les personnes obèses, laissant croire au grand public que, si le comportement de ces personnes s’améliorait, elles ne seraient plus malades. On ne peut pas dire qu’un enfant de 5 ans ne se dépense pas ! Faire reposer la lutte contre l’obésité sur la seule responsabilité des individus est une ineptie », fustige le Collectif interassociatif pour la santé environnementale.

Si ce discours rejoint celui de ceux qui insistent sur la part des facteurs génétiques (tel le professeur Patrick Tounian), il s’en éloigne quand il est convaincu que la solution serait de cibler plus certainement les pratiques industrielles. D’abord, les pratiques publicitaires. Cependant, sur ce point, certains exemples étrangers ne sont pas parfaitement concluants.

La Grande-Bretagne possède par exemple la réglementation la plus stricte du monde en ce qui concerne la publicité pour la « junk food » (notamment lors des programmes destinés aux enfants) : les résultats ne sont pas nécessairement à la hauteur des espérances de ceux qui prônent pareille sévérité en France. De la même manière, la taxe sur les boissons sucrées a été mise en place dès 2016 en Grande-Bretagne (et existe aussi aujourd’hui en France). Par ailleurs, de façon plus globale, n’en déplaise aux lanceurs d’alerte les plus inquiets, ces dernières années ont plutôt été marquées par une diminution des pesticides et autres produits de synthèse dans notre agriculture. S’il est peut-être trop tôt pour en voir les effets sur la santé des adultes, la progression du tour de taille de nos enfants suggère que cette piste n’est peut-être pas la plus probante.

Idéologie à tous les étages

Malgré les limites de ces différents discours s’attaquant aux pratiques industrielles, ils connaissent une importante audience en France. Leur diffusion est, il est vrai, facilitée par l’attitude ambivalente des membres du gouvernement. Ainsi, le même Olivier Véran qui lorsqu’il était député défendait la large utilisation de Nutri Score ou la fin des publicités pour la malbouffe, a profondément déçu le professeur Serge Hercberg (« père » du Nutri Score) en défendant sur ce dernier point des positions bien moins catégoriques. Cependant, au-delà des critiques classiques contre les pouvoirs publics, on ne peut s’empêcher de remarquer que le discours concernant l’obésité semble parfois le prétexte pour réactiver des combats idéologiques récurrents : contre les forcément fielleux et cupides industriels, la nécessairement dangereuse chimie (si souvent assimilée à un poison) et enfin contre la subversion des écrans. On peut se demander si le message n’est pas quelque peu parasité par ces luttes connexes si promptes à vouloir dénoncer ceux qui font parfois figures de coupables idéaux.

Stigmatisation, la complication invisible

Ces réflexions étant rapidement jetées faut-il se résoudre néanmoins à ce que le combat soit complètement perdu contre l’obésité ? Le fatalisme n’est probablement pas complètement de mise. D’abord, le chemin parcouru contre l’alcool et le tabac doit inciter à l’optimisme quant à la possibilité d’influencer les comportements sédentaires et alimentaires (à condition que les bons leviers soient trouvés, ce qui ne semble pas encore avoir été le cas et sans minimiser l’indispensable évolution des industriels). Par ailleurs, la lutte contre les stigmatisations doit également demeurer un objectif majeur dans le combat contre l’obésité. Le Professeur Antoine Flahault soulignait lors d’une récente interviewée accordée au site Atlantico : « Déjà il faudrait se mettre d’accord sur ce qui pose problème et pourquoi. Si l’on explique que sur le plan médical, ce qui obère l’espérance de vie c’est surtout la maigreur (le sous-poids, IMC < 18,5) et l’obésité morbide, alors il n’y a pas de raison médicale de chercher à lutter contre le surpoids et même l’obésité modérée. Il faudrait plutôt, au contraire lutter contre la discrimination vis-à-vis du surpoids et de l’obésité. Des études montrent que cette discrimination, ce véritable « racisme » anti-gros, encore appelée « grossophobie » est présente à tous les étages de la société française, et plus largement des sociétés occidentales. On n’aime pas les gros au travail, où ils trouvent moins facilement un emploi, et notamment certains emplois où ce critère est clairement discriminant. Les personnes obèses sont moins bien soignées et prises en charge par les médecins et les infirmières, alors que le surpoids est un facteur de risque de diabète et d’hypertension artérielle et nécessite justement une bonne prise en charge. La discrimination des personnes obèses dans les transports publics souvent mal adaptés à leur morphologie, les salles de spectacle, et d’autres très nombreuses situations de la vie, y compris chez les enfants, à l’école notamment, posent un réel problème, souvent beaucoup plus important que le problème de santé publique. C’est au moins autant l’apologie de la minceur, outre le caractère détestable que ce calibrage morphologique que nos sociétés modernes (car ce n’était pas le cas au temps de Renoir) voudraient nous imposer, qui pose un vrai problème de santé publique. Celui de l’anorexie que cette apologie de la maigreur favorise, notamment auprès des jeunes femmes, plus fréquemment atteintes de l’une des plus sévères maladies psychiatriques, puisqu’elle est l’une de celle qui tue le plus en France aujourd’hui. Il convient donc de ne pas se tromper de combat. Il faut mieux lutter contre la discrimination contre les personnes obèses, prévenir le passage à l’obésité morbide en particulier en s’attachant à rendre plus accessibles et abordables les produits aux meilleures valeurs diététiques, les véritables repas pris à table en famille, l’activité physique régulière. Il faut aussi prendre en charge et traiter les personnes atteintes d’obésité morbide, et lutter efficacement contre l’anorexie mentale » estime-t-il.

Quand la médecine joue son rôle

Parallèlement à un changement de regard de nos sociétés (que certains considéreront cependant peut-être également utopique), l’espoir pourrait également venir de la médecine et plus précisément de la pharmacologie ; ce qui rappelle que l’obésité morbide est d’abord une maladie. Cette semaine, un signal encourageant (encore à confirmer) a été apporté par la publication devant la FDA de résultats positifs concernant la tirzepatide (voir notre article de ce vendredi :La lutte contre l'obésité bientôt à un tournant ?).

Cependant, les progrès médicamenteux pourront-ils facilement s’imposer en France ? C’est ce que redoutent plusieurs praticiens dont le Dr Muriel Coupaye et le Pr Karine Clément, au nom de l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité (Afero). Dans une tribune publiée cette semaine dans Le Monde, elles répondent à un groupe de pharmacologues et praticiens (dont le professeur Régis Bordet ancien président du conseil scientifique de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique [SFPT]) qui ont récemment appelé à ne pas céder à « l’illusion d’une approche médicamenteuse, dont les effets bénéfiques restent aléatoires, et qui est toujours associée à un risque (…). Ce sont bien plutôt de vrais choix de santé publique qui s’imposent, tant au niveau national qu’à l’échelon européen » concluaient-ils. Mais alors que les « vrais choix de santé publique » n’ont guère apporté la preuve de leur efficacité et tandis que la piste médicamenteuse se précise, Muriel Coupaye et Karine Clément (entre autres) écrivent : «Nous rejoignons les auteurs de la tribune sur l’insuffisance alarmante d’une politique efficace de prévention pour lutter contre cet environnement obésogène, mais nous alertons aussi sur la nécessité de soigner les patients déjà en situation d’obésité. De simples injonctions « mieux manger et bouger plus » ne suffisent pas… (…) La France a une histoire particulière avec ces médicaments, liée au mésusage (Mediator) ou aux effets secondaires (sibutramine, rimonabant). Cela ne doit pas empêcher de regarder la situation de façon objective. Nous disposons de plusieurs molécules. Depuis 2022, le setmélanotide est destiné aux obésités génétiques rares avec altération de la voie des mélanocortines. Ce traitement, dont la mise en route est discutée lors de réunions collégiales et nationales, est réservé à des centres spécialisés pour les patients atteints de ces formes rares d’obésité et a peu de risque de mésusage. Le sémaglutide, analogue d’une hormone digestive naturelle qui permet de contrôler la glycémie, est en accès précoce pour des patients avec obésité sévère. Ce médicament (Wegovy) a reçu fin décembre 2022 un avis favorable de la commission de transparence de la HAS en vue d’un remboursement sous réserve d’une initiation par les spécialistes et d’un IMC > 35. Autre molécule contrôlant la glycémie et ralentissant la vidange de l’estomac, le liraglutide (Saxenda), disponible sur prescription depuis 2021, sans remboursement, pour le surpoids avec facteurs de risque cardio-vasculaires ou métaboliques ou si l’IMC est > 30. Enfin, l’orlistat (Xenical) bloque la lipase intestinale qui permet la digestion des graisses. Il est disponible sur prescription depuis plusieurs années, sans remboursement. Les effets des médicaments actuels et ceux en développement ne se résument pas à manger moins. Ils entraînent une perte de poids en agissant notamment sur la satiété, allant jusqu’à 22 % de poids perdu, soit, dans ce cas, une efficacité voisine de celle de la chirurgie. Il paraît légitime de permettre aux patients souffrant d’obésité de disposer, de façon graduée et adaptée à leur situation, de l’arsenal thérapeutique existant. Traiter l’obésité avant que ne se développent ses complications ne peut être que bénéfique pour les patients. Il faut bien entendu rester vigilant sur les effets secondaires et notamment sur le rapport bénéfice/effets secondaires. Il est indispensable d’éviter toute dérive et mésusage qui conduiraient à retirer des molécules qui, bien prescrites dans un parcours de soins adapté, peuvent être très utiles aux patients souffrant d’obésité. Nous attendons de la communauté médicale, des pharmacologues, des autorités sanitaires et des patients une très grande vigilance dans ce domaine ». Mais, on le comprend, cette vigilance doit tout autant concerner les excès et les dérives quant à l’utilisation des médicaments que ceux concernant l’absence de recours à ces traitements. Cependant, le fait que certains des auteurs de cette tribune aient des liens d’intérêt avec l’industrie risque malheureusement de la discréditer aux yeux de beaucoup (même si on se souciera moins que celle dénonçant le rôle des substances chimiques a été signée par un groupe qui affirme que l’aluminium dans les vaccins est à l’origine de myofasciite à macrophage !). Encore une fois, une véritable réflexion sur la prise en charge et la lutte contre l’obésité pourrait être détournée au profit d’autres considérations, pseudo idéologiques, empêchant une véritable prise de conscience des enjeux.

On pourra probablement le constater mieux encore en relisant :

Le Collectif interassociatif pour la santé environnementale (CISE) : https://www.lemonde.fr/idees/article/2022/03/12/faire-reposer-la-lutte-contre-l-obesite-sur-la-seule-responsabilite-des-individus-est-une-ineptie_6117202_3232.html

Yannick Guillodo, Anthony Fardet et Louis Lebredonchel :

https://www.lemonde.fr/sciences/article/2022/03/23/sedentarite-inactivite-malbouffe-la-prevention-doit-integrer-les-programmes-scolaires_6118689_1650684.html

Antoine Flahault :

https://atlantico.fr/article/decryptage/la-france-a-longtemps-ete-protegee-de-l-epidemie-mondiale-d-obesite-ca-n-est-plus-le-cas-surpoids-alimentation-consommation-dangers-risques-pouvoirs-publics-sante-anorexie-imc-antoine-flahault

Professeur Régis Bordet et autres : https://www.lemonde.fr/sciences/article/2023/04/07/obesite-faut-il-vraiment-une-reponse-pharmacologique-a-une-maladie-sociale-et-civilisationnelle_6168658_1650684.html

Collectif conduit par Muriel Coupaye et Karine Clément, au nom de l’Association française d’étude et de recherche sur l’obésité : https://www.lemonde.fr/sciences/article/2023/04/26/obesite-non-les-medicaments-ne-sont-pas-inutiles_6171038_1650684.html

Aurélie Haroche

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Vos réactions (7)

  • Le bon objet

    Le 29 avril 2023

    Tout le discours ambiant nous laisse penser que le bon objet pourrait répondre au malaise. Du côté de la publicité, c'est évident : le principe de son efficacité repose sur le fait qu'avec l'objet qu'elle promeut, les choses iraient mieux (que ce soit une voiture, un aspirateur, un aliment plus sain ou pas...). Ça laisse entendre que le manque peut être comblé, alors que le manque est ce qui nous fait bouger...

    Dr C Gintz

  • Obésité et pharmacologie

    Le 29 avril 2023

    Félicitations à Aurélie Haroche pour cette remarquable synthèse, précise, fouillée, documentée, équilibrée.
    Un mot cependant sur les approches pharmacologiques (qui posent aussi le problème de leur coût, lequel peut cependant évoluer...) : à l'heure actuelle on manque presque complètement de recul pour en apprécier au moins à moyen terme la persistance des effets, donc leur utilité réelle. Il peut y avoir loin du cadre strict et contraignant des essais cliniques à hauts enjeux à celui de leur utilisation "dans la vraie vie". Le risque de leur mésusage est en outre élevé alors que, par ailleurs, leur rapport bénéfice/risque dans le cadre d'une large utilisation n'est pas connu.

    Dr M Detilleux

  • Les théories et la réalité

    Le 29 avril 2023

    Très intéressant article sur l’échec cuisant de tous, médecins, sociétés savantes et gouvernement de la diminution, voire de la prévention de l’obésité. On en conclut qu’il n’y a pas de miracle... et on prévoit qu’il n’y en aura pas. Curieusement la pratique généralisée du fast-food, liée à la vie moderne pour les travailleurs auxquels la pause de midi ne permet plus de rentrer manger chez eux, et à la désaffection des cantines par les enfants ne sont pas évoqués, c’est pourtant une source inégalable de "malbouffe" et d’apprentissage de la malbouffe dont la prise de conscience laisse totalement à désirer
    Dans ce contexte, "soigner" le gros obèses par des médicaments, même si on souhaiterait l’éviter, paraît raisonnable, on n’a pas vraiment autre chose à proposer.

    Dr A Wilk

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