Ségur de la Santé : à l’hôpital, l’union sacrée est un leurre

Paris, le samedi 6 juin 2020 – En rhétorique, la figure est appelée une « prétérition ». Elle consiste à démentir immédiatement ce que l’on avait assuré dans une première phrase. Dans le Monde, le 23 avril dernier, Guy Collet, directeur d’hôpital et qui a été chargé de mission auprès de Roselyne Bachelot et Gérard Vincent ancien directeur d’hôpital et inspecteur général des affaires sociales s’y sont risqués. « La crise sanitaire (…) a fait éclater au grand jour celle de l’hôpital, secoué depuis plusieurs mois par les difficultés des services d’urgences et plus profondément par le malaise des professionnels de santé. Il ne s’agit pas aujourd’hui d’en chercher les causes ni les responsabilités. L’heure est à la cohésion nationale derrière un gouvernement de crise » débutent-ils. Pourtant, les lignes qui suivent n’évitent pas un diagnostic parfois sévère.

Remercier les héros ou s’étonner

Cette tribune compte parmi les (très) nombreux textes publiés depuis près de deux mois dans différents journaux pour analyser la crise systémique de l’hôpital et dessiner des pistes pour une refondation. Dans l’ensemble ces textes se basent sur un même constat : l’hôpital, bien que profondément souffrant, a su faire face avec abnégation et un sens aigu de l’organisation et des priorités à la crise sanitaire. Aujourd’hui, il est temps de repenser sa structuration, non seulement pour témoigner de notre reconnaissance à ceux qui étaient en première ligne, mais sans doute aussi pour permettre qu’à l’avenir une nouvelle crise ne soit pas aussi dévastatrice. Car, comme le remarque de façon assez isolée dans une tribune publiée par Le Point le docteur Amine Umlil, pharmacien hospitalier (hôpital de Cholet) : « À l'occasion d'une maladie nouvellement identifiée (Covid-19), provoquée par un nouveau coronavirus (Sars-CoV-2), les professionnels de santé sont qualifiés de « héros ». Or en réalité, ces professionnels ne font qu'exercer leurs métiers respectifs. Ce qualificatif de « héros » nous paraît donc incompréhensible. Par ailleurs, cet actuel printemps viral a mis en évidence l'incapacité de l'hôpital public à gérer cette infection tout en maintenant son activité habituelle. La Covid-19 devient la première des urgences. Les autres pathologies, elles, auraient été reléguées à une position secondaire. Les autres décès, même quand ils sont évitables, seraient donc plus acceptables que ceux liés à la Covid-19 », observe-t-il, qualifiant encore le contexte d’« étrange » et se démarquant ainsi clairement du discours universel sur les remarquables efforts de l’hôpital.

La technocratie : le coupable idéal

S’il existe quelques dissensions concernant l’appréhension de la crise, elles sont plus marquées encore quand il s’agit d’établir les principales causes des souffrances de l’hôpital. Le poids de la sur-administration, de la technocratie aveugle, d’une culture inadaptée du résultat est cependant largement dénoncé. « Depuis vingt ans, la modernisation de l’Etat survalorise la culture du résultat mesuré par des indicateurs. Dans la culture administrative du secteur public, plus encore que dans le privé, cette focalisation sur la mesure et le pilotage quantitatif amplifient l’abstraction des activités professionnelles. Ces méthodes renforcent la fracture entre des professionnels de terrain qui se sentent incompris et empêchés de réaliser correctement leur métier, et une administration centrale, focalisée sur une gestion budgétaire. Il n’y a aucune place à la confiance dans un système essentiellement construit sur l’encadrement par les règles, le contrôle et la sanction. Confiance, autonomie, responsabilité, initiative, coopération, professionnalisme, autant de principes que la bureaucratie ne permet pas, voire qu’elle combat. Ce sont pourtant ces comportements-clés, dont ont fait preuve les professionnels de santé, qui ont sauvé le système face à cette crise épidémique. En temps « normal », on constate les écarts et les incompréhensions entre une tutelle et des professionnels confrontés à l’urgence et au traitement du patient. Cette crise n’a pas révélé des problèmes déjà bien connus, mais elle a mis en exergue les limites d’un système à bout de souffle. Eloignés du terrain, dépourvus de capteurs, prisonniers de leurs règles et procédures abstraites, les services administratifs régionaux de santé ont rapidement été dépassés : une faible anticipation des difficultés, une faible capacité à mobiliser des moyens, des défaillances dans la mise en alerte des structures privées, une mobilisation et une mise en réseaux des établissements publics et privés lente et compliquée… » écrit par exemple dans les colonnes du Monde le sociologue et professeur à Sciences Po Philippe Robert-Tanguy. Un collectif de médecins emmené par le professeur Bernard Granger lui fait écho dans le Figaro : « Cette crise a permis une réduction drastique des procédures administratives et une accélération des délais de réponse de la part de bureaux ou commissions d’ordinaire relancés des mois durant avant l’obtention d’un avis ou d’une décision. La suradministration doit s’effacer devant les principes de subsidiarité et de responsabilité des chefs de service et des représentants médicaux. On a pu sortir de cet enfer paperassier, il ne faudrait pas y retomber ». Et à partir de cette critique de la dictature de la bureaucratie, la remise en cause de la culture du résultat qui pour beaucoup a vampirisé l’hôpital s’exprime clairement dans ce même texte : « Qu’on en finisse avec cette politique de rentabilité des séjours, utiles ou non, du moment qu’ils «rapportent»! Qu’on en finisse avec les demandes inutiles de «reporting», codages et rapports ! Qu’on en finisse avec l’hôpital en flux tendu ! Il faut augmenter le nombre de lits et étoffer les équipes soignantes. Le temps administratif doit être réduit au profit du temps précieux du soin et de la recherche. Vitesse d’exécution et efficacité ont fait voler en éclats ce système bureaucratique. En recoller les morceaux ne sera pas accepté ». Cette révolution espérée passe pour ces praticiens par l’abolition de la tarification à l’activité « inflationniste et suscitant des pratiques plus liées à la rentabilité qu’au juste soin. Seule une gestion conçue au plus près des patients, à l’échelle du service, permettra de ne plus s’orienter vers le financement d’actes, mais de structures, de missions et de réponses aux besoins, avec rigueur, sans gaspillages. L’enveloppe budgétaire doit permettre de mieux rémunérer tous les personnels hospitaliers, dont la crise sanitaire a montré le rôle crucial » insistent les auteurs de cette tribune parue dans le Figaro.

La sur administration n’est pas la seule maladie de l’hôpital

Si rares sont ceux à ne pas reconnaître les méfaits d’une gestion par les résultats à propos de laquelle les « recherches menées dans les entreprises ont montré depuis longtemps que l’application stricte (…)  engendre un surinvestissement des objectifs chiffrés, du stress, des comportements opportunistes et des manipulations visant à améliorer l’apparence des résultats » rappellent les universitaires Stéphanie Chatelain-Ponroy et Aude Deville, l’idée de remettre totalement en cause la tarification à l’activité et de concentrer toutes les critiques sur la sur-administration connaît quelques limites. Ainsi, outre le rappel des effets néfastes de la mise en place adaptée des 35 heures à l’hôpital cité par beaucoup, Amine Umlil invite à un autre regard sur les racines de ce qu’il appelle le « désordre » de l’hôpital. « Citons l'exemple suivant : un poste d'« assistant spécialiste » est vacant au sein de la pharmacie à usage intérieur (PUI) d'un hôpital public. Ce poste est financé. Les candidats ne manquent pas : ce type de poste est recherché par les jeunes pharmaciens qui terminent leur formation d'interne en pharmacie. Mais le chef de service de cette PUI refuse de pourvoir ce poste. Dans le même temps, la sécurisation du circuit du médicament n'est pas mise en œuvre. Et pour justifier cette inertie (absence de sécurisation de ce circuit), l'argument du manque de moyens est soutenu. (…) Donnons un autre exemple : comment justifier donc les moyens utilisés pour organiser la Fête de la musique dans les murs d'un hôpital ? Alors que des comptes rendus d'hospitalisation, attendus par des médecins généralistes, sont rédigés avec des semaines de retard par manque de temps de secrétariat médical ? L'hôpital public souffre, avant tout, du désordre qui règne en son sein. Il est victime de la dispersion de ses moyens. Les intérêts catégoriels et personnels se sont substitués à l'intérêt général. Le choix des praticiens, appelés à participer à la direction de l'hôpital, se fait en fonction de leur aptitude à la soumission ; et non pas selon le contenu de leurs curriculum vitae (CV). Les compétences importent peu : elles font même peur. Le directeur écarte tous ceux qui sont capables de lui apporter une contradiction utile. (…) La conduite des projets, pourtant validés par l'établissement lui-même, cède face à la paresse et à l'incompétence de certains planqués. Ces derniers sont assurés de l'avancement de leurs carrières qui se fait selon le nombre d'années effectuées, fussent-elles bien somnolentes, et non pas selon une évaluation du travail réalisé » critique-t-il avec une grande sévérité. Faisant écho à un constat aussi noir Guy Collet et Gérard Vincent affirment : « On confond service public et fonction publique, alors que les statuts ne devraient être que des outils, et non une fin en soi. Les personnels hospitaliers ne réalisent pas que leur statut protège ceux qui n’ont pas envie que le système fonctionne et qui contestent tout en permanence. Les personnels motivés et engagés, c’est-à-dire l’immense majorité d’entre eux, n’ont pas besoin d’être protégés par des statuts qui ne confortent que les médiocres en toute impunité ».

La provocation de la privatisation

Une telle distorsion concernant le diagnostic conduit évidemment à proposer des traitements très différents. Ainsi, plutôt que la disparition totale d’une gestion contrôlée, Amine Umlil insiste : « Ce qui manque à l'hôpital, c'est surtout l'effectivité de la norme. Et donc, la sanction des comportements individuels, déviants et récalcitrants, d'une minorité qui s'est approprié l'Institution hospitalière, tout en asservissant la majorité des praticiens ainsi que leur indépendance professionnelle. Le hiatus se loge chez les détenteurs du pouvoir médico-administratif local ; et dans cette lutte entre les pouvoirs médical et administratif. L'hôpital public a besoin d'un seul et vrai « chef » capable de diriger de façon impartiale et en se basant sur les preuves. Un arbitre au-dessus de la mêlée. Diriger n'est pas commander. Un management par les preuves à l'image d'une médecine fondée sur les preuves. Ce chef ne saurait concentrer tous les pouvoirs : le refus de la confusion des pouvoirs et de la tyrannie ». Pour leur part Guy Collet et Gérard Vincent osent une proposition immanquablement vécue comme une provocation : « s’inspirer des résultats des hôpitaux privés à but non lucratif. Le modèle des hôpitaux privés à but non lucratif apparaît aujourd’hui, même s’il n’est pas parfait, comme celui qui répond le mieux aux exigences d’efficience et de qualité de vie au travail. La gouvernance y est simple et ne recherche pas en permanence un équilibre des pouvoirs propice à l’immobilisme et à l’indécision. Le directeur est nommé par le conseil d’administration et responsable devant lui. Les personnels, médecins compris, sont recrutés sur contrat. La convention collective définit la rémunération minimum et chaque établissement fixe le niveau des rémunérations supplémentaires en fonction des performances négociées et mesurées. C’est clair, simple et responsable. Il est d’ailleurs intéressant de constater que nombre de directeurs et praticiens hospitaliers publics se tournent vers ce type d’établissements, las des lourdeurs de l’hôpital public ». Dans ce monde, dont la vision est rejetée sans appel par beaucoup comme l’a mis en évidence une réponse cinglante de plusieurs syndicats à cette tribune, pas sûr qu’il faille si vite renoncer à la tarification à l’activité. D’ailleurs, l’ancienne patronne de l’Assistance publique – hôpitaux de Paris met en garde : « La T2A a l’avantage de mettre en regard l’ensemble des moyens alloués (personnels, médicaments, actes de laboratoires, de radiologie…) et la prise en charge globale d’une intervention donnée. C’est ce qu’on appelle le groupement homogène de séjour (GHS). Ce système, qui repose sur des moyennes, n’est pas parfait, car il ne tient pas compte de toutes les particularités. Mais il ne faut pas lui faire porter tous les péchés. Les recettes de T2A sont largement complétées par des forfaits rémunérant les missions d’intérêt général et, dans les CHU, des dotations globales pour la recherche et l’enseignement. La T2A n’est pas adaptée à la prise en charge des maladies chroniques, mais pas moins que le paiement à l’acte pour la médecine libérale. Cette prise en charge nécessite la coordination d’un grand nombre d’intervenants et appelle donc une nouvelle approche, plus forfaitaire et permettant la juste rémunération de chaque intervenant, l’hôpital n’étant qu’un parmi d’autre. Mais ce n’est pas une raison pour récuser la T2A, qui reste le moyen approprié pour rémunérer l’activité hospitalière classique de prise en charge des épisodes aigus. La vraie question est de savoir si nous acceptons de payer plus pour la santé, compte tenu des besoins qui augmentent, et quelle doit être la part de l’hôpital dans l’ensemble de ces dépenses ». Sans se perdre dans de telles interrogations, Guy Collet et Gérard Vincent qualifient « d’irresponsables », les appels au « retour du budget global et la fin de la tarification à l’activité à l’hôpital. Enfin, il serait bien naïf de croire que le système de santé échappera demain à toute régulation, notamment financière ».

Rien de nouveau sous le Ségur

Quelles que soient leurs différences abyssales sur le diagnostic et le traitement, tous les penseurs du « monde d’après » partagent la même hantise : que les discussions engagées à travers le Ségur de la Santé ne soient une occasion ratée, qu’elles se restreignent à une réflexion sur les rémunérations, qui bien qu’elle soit indispensable n’engagera pas l’hôpital vers une réelle refonte. Pourtant, à en juger par les opinions exprimées dont nous avons dévoilé quelques exemples, à en juger par les querelles « idéologiques » toujours exacerbées, il est probable que la synthèse restera impossible. L’ingénieur chimiste Pierre Allemand se montre dans une note publiée par Contrepoints bien pessimiste (mais beaucoup préféreront sans doute que sa prophétie se réalise) : « À la lecture de la composition des partenaires de la discussion du Ségur de la santé, il est malheureusement évident que les principes libéraux ne seront pas appliqués. Dans les hôpitaux, les salaires seront certainement largement augmentés, le temps de travail peut-être lui-même augmenté un peu, mais probablement restera dans le cadre des 35 heures, et on ne remettra certainement pas en cause ce stupide totem. Il s’ensuivra que les investissements en matériel ne seront probablement pas au rendez-vous, car tout l’argent aura été pris par les augmentations de salaire. Les fermetures de lits seront abandonnées, ce qui va continuer à augmenter le prix toujours bien caché de la santé. Et finalement, dans cinq ou dix ans, les mêmes causes produisant les mêmes effets, un nouveau Ségur sera nécessaire ».


Faut-il redouter que le monde d’après soit remis à plus tard à l’hôpital ou que les propositions d’hier n’aient rien à apporter de pertinent pour une nouvelle organisation des établissements de santé. Affaire à suivre.

On pourra relire :

La tribune de Gérard Vincent et Guy Collet : https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/04/23/coronavirus-a-l-hopital-il-faut-sortir-du-debat-mortifere-public-prive_6037487_3232.html
d’Amine Umlil : https://www.lepoint.fr/debats/tribune-l-hopital-public-a-besoin-d-un-choc-structurel-22-05-2020-2376583_2.php
Philippe Robert-Tanguy : https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/05/18/hopitaux-en-crise-changer-de-methode-c-est-reintegrer-la-logique-des-acteurs-et-de-leurs-pratiques-professionnelles_6039981_3232.html
Le texte collectif contre le fléau bureaucratique : https://www.lefigaro.fr/vox/societe/liberons-l-hopital-du-fleau-bureaucratique-20200503
L’analyse de Stéphanie Chatelain-Ponroy et Aude Deville :  https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/06/04/stephanie-chatelain-ponroy-aude-deville-le-controle-de-gestion-est-il-la-vraie-maladie-de-l-hopital_6041697_3232.html
La tribune de Rose-Marie Van Lerberghe (Ancienne directrice générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) : https://www.lemonde.fr/idees/article/2020/05/27/la-tarification-a-l-activite-n-est-pas-responsable-de-tous-les-maux-de-l-hopital_6040871_3232.html
La note de Pierre Allemand : https://www.contrepoints.org/2020/05/28/372333-segur-de-la-sante-direct-dans-le-mur

Aurélie Haroche

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Vos réactions (7)

  • Réformer une usine à gaz ? Jamais!

    Le 06 juin 2020

    "Les professionnels de santé sont qualifiés de « héros ». Or en réalité, ces professionnels ne font qu'exercer leurs métiers respectifs. Ce qualificatif de « héros » nous paraît donc incompréhensible dit un pharmacien hospitalier.

    Tout à fait. Le dévouement voire l'abnégation de nombreux soignants, du médecin à l'infirmière, l'aide soignante, l'interne, dévouement naturel, mérite plus que l'estime et des promesses éventuellement non tenues.
    Et la plupart des légions d'honneur attribuées par l'état ne correspondent à rien. Il faudrait peut-être en revoir les critères...
    Quant à la réforme de l'hôpital, devenu en un demi-siècle une magnifique usine à gaz, qui souffre d'abord de l'invention ubuesque des 35 heures, ensuite de la main-mise ds administratifs sur sa gestion, l'état n'aura jamais la lucidité de copier la structure des hôpitaux privés, qu'il déteste cordialement.

    C'est un mal français, soigneusement entretenu par les syndicats. Et on n'est pas près de lui trouver un vaccin.

    Dr Jean-François Michel

  • Se calquer sur le modèle des hôpitaux militaires

    Le 06 juin 2020

    Vôtre article est très intéressant.Mais vous avez une organisation de l’hôpital public qui devrait plutôt calquer sur celle des hôpitaux militaires. Ceux-ci sont dirigés par un médecin, hospitalier ou non, mais ayant suivi une formation administrative et économique. Ce médecin est aidé par un médecin-chef adjoint et par un gestionnaire, commissaire des armées spécialisé Santé. Je ne connais pas tous les détails mais pour y avoir exercé comme pharmacien j’ai trouvé cette organisation rationnelle car traiter le malade est au centre de l’organisation. L’aspect financier n’est pas oublié car il faut gérer au mieux mais il n’est pas prioritaire.

    A. Carsin, pharmacien retraité

  • Salles communes

    Le 06 juin 2020

    A mes tout débuts, j'ai travaillé en hôpital public dans des "salles communes". Il s'agissait de grands locaux, très hauts de plafond. De chaque côté, perpendiculairement aux murs, séparés d'environ deux mètres, dix lits et dix petites armoires, soit vingt en tout.

    Au milieu quelques grandes tables où nous consultions et complétions les dossiers (manuscrits!).
    Vers la mi-décembre, les admissions pour bronchites, pneumonies et grippes se faisant nombreuses, la plupart des tables étaient remplacées par une double rangée de cinq lits, de part et d'autre de l'axe de la salle, portant sa capacité à TRENTE lits.

    Dès le printemps, le nombre de patients ayant diminué, une première puis la seconde rangée du milieu disparaissaient dans les réserves de l'établissement.
    L'été venu, des paravents coupaient la salle en deux, la réduisant à DIX LITS.
    Il semblait ÉVIDENT en ces temps préhistoriques que l'activité médicale et hospitalières variaient fortement au cours de l'année. Évidente aussi, la possibilité de devoir faire face à un afflux soudain de Patients (une épidémie par exemple, un grand accident, un grand incendie,...).

    Mais comment injecter de telles évidences dans le cerveau d'un "économiste de la santé", d'un actuaire ou d'un comptable fut-il couronné?

    Dr Charles Kariger

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