La Covid va-t-elle ressusciter le challenge infectieux ?

Paris, le mercredi 24 juin 2020 – De nombreux observateurs et une grande partie des autorités sanitaires nationales et internationales ont beau redouter que l’épidémie de SARS-CoV-2 connaisse une « seconde vague », tandis que la hausse apparente du nombre de contaminations (en partie liée à la progression des dépistages) confirme que le virus reste en circulation, l’évolution de la situation pourrait rendre difficile la poursuite de certains projets thérapeutiques. Depuis plusieurs semaines déjà, les témoignages se multiplient relevant les difficultés des promoteurs d’études pour inclure de nouveaux patients afin d’évaluer l’efficacité de différents traitements. Ces obstacles sont un frein au développement d’un vaccin. Comment en effet tester l’efficacité d’un vaccin en conditions réelles, si la circulation du virus est faible, mais conduit cependant à quelques clusters potentiellement fatals pour des sujets à risque ?

Des réticences mais pas d’opposition absolue

Aussi, dès le début du mois d’avril, certaines équipes américaines mais aussi britanniques ont sérieusement envisagé de pouvoir renouer avec la stratégie du challenge infectieux. Il s’agit non plus d’évaluer l’efficacité du vaccin grâce à un test dans les conditions de vie réelle, mais d’infecter quelques volontaires sains, pour mesurer la réponse immunitaire conférée par le virus. Employée jusque dans les années 70, cette technique a été écartée pour des raisons éthiques évidentes. Cependant, elle n’est pas strictement prohibée par les instances internationales. Le Conseil des organisations internationales des sciences médicales (affilié à l’OMS et à l’Unesco) considère que la décision doit pouvoir être prise au cas par cas, en tentant de déterminer la balance entre les bénéfices pour la société et les risques pour les volontaires. Cependant, en tout état de cause, il note que des maladies à la mortalité très élevée ne peuvent donner lieu à de telles pratiques, telles « l’anthrax ou Ebola » (on est rassuré !). Concernant plus précisément la Covid-19, l’Organisation mondiale de la santé, dans une note publiée début mai, n’émet pas d’opposition absolue, mais juge indispensable d’imposer des critères très stricts de sélection des sujets. Ils devront nécessairement être jeunes, en bonne santé, exposés au virus, mais sans exercer de professions considérées comme essentielles… Non seulement ces critères peuvent être considérés comme éthiquement discutables, mais sont également une entrave à une bonne représentativité de la population, alors que la Covid-19 est principalement un danger chez les plus âgés (et chez des sujets atteints par certaines pathologies chroniques comme l'obésité) dont la réponse spécifique du système immunitaire pourrait être une clé importante pour l’élaboration d’un vaccin efficace (et en tout cas pour l’évaluation de son efficacité).

La Covid-19 justifie-t-elle les moyens ?

Cependant, en tenant compte de ces limites, quelques équipes britanniques ou américaines ont déjà commencé à organiser un prérecruement de "volontaires". La firme britannique Hvivo à Londres a ainsi lancé dès le 9 mars un appel, promettant une rémunération de 4 000 euros pour une infection volontaire et un isolement de 14 jours. De son côté, l’organisation Human Challenge Trials (HCT) aux Etats-Unis a lancé une plateforme de candidatures, qui n’est pas dédiée à un vaccin en particulier, mais qui évoque les dizaines de projets aujourd’hui à l’étude. La plateforme 1DaySonner comptabilise ainsi ce jour 29 699 volontaires émanant de 140 pays. Les motivations peuvent être très variables. Si elle n’est probablement pas l’unique moteur, la question de la rémunération est loin d'être anodine. Si elle paraît incontournable, ne peut-elle pas conduire à vicier le consentement ? Pour écarter tout risque de cette nature, il apparaîtrait essentiel (si l'on continuait dans cette voie) de sélectionner de façon rigoureuse les profils socio-économiques. De la même manière, comment s’assurer de la parfaite compréhension des enjeux scientifiques par les participants ? De quelles armes bénéficieront-ils pour pouvoir sélectionner les projets et éviter d’être enrôlés dans des programmes dangereux ?

Autant de questions qui confortent les opposants absolus à un retour du challenge infectieux. Au-delà d’une opposition éthique fondamentale, qui repose sur les principes de non nuisance de la médecine et d’une protection des participants aux essais cliniques, la légitimité d’une telle pratique face à la Covid-19 peut interroger. Soit en effet on considère que la dangerosité de SARS-CoV-2 est encore méconnue, et il apparaît aberrant de risquer d’exposer des volontaires sains, quel que soit leur niveau de risque de formes graves. Soit au contraire, on relativise la gravité globale de l’épidémie et on ne peut dans ce contexte légitimer d’oublier des principes fondamentaux pour répondre à une menace non majeure pour la santé publique mondiale (sauf à se laisser guider, encore une fois, par la panique!). Ainsi, alors que certains spécialistes ont pu défendre le recours à une procédure « extraordinaire », d’autres comme William Haseltine, président du think tank Access Health International et ancien professeur à l’école de médecine de Harvard, sont convaincus que « dans le cas présent, cette procédure extraordinaire n’est ni nécessaire, ni efficace, ni éthique ».

Aurélie Haroche

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