L’aspirine en prévention primaire de la maladie cardiovasculaire sur la ligne d’ARRIVE(é) !

L’aspirine à faibles doses (75-100 mg/jour), en tant qu’antiagrégant plaquettaire éprouvé, a fait la preuve de son efficacité dans la prévention secondaire justifiée en cas de maladie coronaire ou encore cérébrovasculaire. Le bénéfice est patent à la suite des situations cliniques suivantes : syndrome coronaire aigu (SCA), accident vasculaire cérébral (AVC) ou encore accident ischémique transitoire (AIT). Ces notions ont été établies au travers de plus de 200 études qui regroupent au total plus de 200 000 patients. Elles légitiment le recours à l’aspirine en prévention secondaire dès lors que le risque d’infarctus du myocarde (IDM) ou d’AVC à 10 ans dépasse 20 %.

Le rôle de cette stratégie préventive est nettement moins évident dans le cadre d’une prévention primaire qui viserait des patients à risque cardiovasculaire bien plus modéré (par exemple < 10 % à 10 ans) : les dix essais randomisés de grande envergure, réalisés dans ce domaine (avec des doses de 75-150 mg ou 81-100 mg/j), et publiés en l’espace de trente années, ont en fait abouti à des résultats pour le moins controversés du fait de discordances dont la genèse n’est pas toujours claire. Face à cet imbroglio qui fait douter du rapport bénéfice/risque, les recommandations officielles ont tout lieu d’être à la fois nuancées et restrictives.

Protocole de l’étude ARRIVE

C’est dans ce contexte qu’a été entrepris dans 7 pays un essai randomisé multicentrique, mené à double insu contre placebo, et intitulé ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events. Son objectif a été en effet d’évaluer l’efficacité de l’aspirine administrée à raison de 100 mg/jour en prise unique sous la forme de comprimés entérosolubles, chez des sujets à risque cardiovasculaire jugé modéré (soit 10-20 % pour la maladie coronaire à 10 ans). Dans le même temps, ont été évaluées l’acceptabilité et la tolérance de ce traitement à long terme.
 
L’âge d’éligibilité a été fixé à 55 ans chez les hommes et 60 ans chez les femmes. Le risque cardiovasculaire a été évalué à partir de dix facteurs de risque spécifiques. Ont été exclus de l’étude les patients diabétiques et ceux présentant un risque élevé d’hémorragie digestive. Le critère de jugement primaire a combiné les évènements suivants : décès d’origine cardiovasculaire, IDM, angor instable, AVC et AIT. Les complications hémorragiques ont été prises en compte, tout autant que les autres évènements indésirables et les données ont été analysées dans l’intention de traiter.

Des résultats décevants

Au total, entre le 5 juillet 2007 et le 15 novembre 2016, 501 centres participants ont inclus 12 546 patients, soit 6 270 dans le groupe traité et 6 276 dans le groupe placebo. La durée médiane du suivi a été de 60 mois.

Le critère de jugement primaire précédemment défini a concerné 269 patients du groupe aspirine (4,29 %), versus 281 (4,48 %), dans l’autre groupe, soit un hazard ratio (HR) de 0,96 (intervalle de confiance à 95 % [IC95] de 0,81 à 1,13 ; p = 0,6038).

Les hémorragies gastro-intestinales, le plus souvent mineures, sont survenues chez 61 patients du groupe aspirine (0,97 %) versus 29 dans l’autre groupe, soit un HR de 2,11 (IC95 de 1,36 à 3,28 ; p = 0,0007).

La fréquence des évènements indésirables sévères s’est avérée voisine dans les 2 groupes (20,19 % vs 20,89 %) et il en a été de même pour tous ces évènements, quelle que soit leur gravité (82,01 % vs 81,72 %). La fréquence des évènements imputables au traitement a été un peu plus élevée (quoique faible) dans le groupe aspirine (16,75 % vs 13,54 % sous placebo ; p < 0,0001), tandis que la mortalité s’est avérée identique dans les 2 groupes (2,55 % vs 2,57 %).

Cet essai randomisé de grande envergure, mené à double insu contre placebo, conclut à l’inefficacité de l’aspirine à faibles doses en prévention cardiovasculaire primaire chez des patients à risque jugé modéré. Ces résultats devraient mettre un terme aux interrogations sur l’intérêt d’une telle stratégie envisagée de manière systématique. En revanche, rien n’interdit une approche ciblée, modulée au cas par cas, en fonction des désirs du patient et d’une évaluation fine du risque cardiovasculaire. En effet, il ne faut pas oublier que, dans certaines études de prévention primaire, l’aspirine réduit le risque d’IDM sans affecter le risque d’AVC ou d’AIT, de sorte qu’il y a encore une marge de manœuvre et de réflexion… d’autant que l’acceptabilité du traitement semble meilleure que dans d’autres études : c’est un autre enseignement d’ARRIVE.

Dr Philippe Tellier

Référence
Gaziano JM et coll. : Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2018. Publication avancée en ligne le 25 août 2018. European Society of Cardiology (ESC) (Munich) : 25 – 29 août 2018.

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