Mauvais impact du SARS-CoV-2 sur les maladies chroniques du foie, et inversement

Une anomalie des tests hépatiques est constatée chez la plupart des patients atteints de Covid-19 hospitalisés et elle semble associée à des formes plus sévères (admission aux soins intensifs, ventilation mécanique et décès) ; des associations péjoratives avec l'âge, le sexe masculin, l'IMC et le diabète sucré ont également été notées dans la plupart des séries mondiales. Les données récentes de registre issues d’une cohorte multicentrique nord-américaine montrent que la cirrhose, qui fait partie d’une des 19 affections du score de comorbidité de Charlson, représente une affection à haut risque de mortalité en cas de surinfection par le SARS-CoV-2 (Bajaj et coll.). On ne sait cependant pas si tous les patients atteints d’une maladie chronique du foie sont affectés de manière égale ou s'il existe des sous-groupes spécifiques à risque plus élevé de mortalité et de morbidité liées au coronavirus.

Davantage de risque de Covid-19 sévère en cas de cirrhose décompensée

Dans 21 établissements hospitaliers américains, l’étude de cohorte observationnelle, rapportée par Kim et Coll., a regroupé les patients adultes atteints d’hépatopathies avec une PCR du SARS-CoV-2 positive entre le 1er mars 2020 et le 30 mai 2020. Sur les 978 patients de cette cohorte, 867 (âge moyen 56,9 ± 14,5 ans, 55 % d'hommes) répondaient aux critères d'inclusion. La mortalité globale toutes causes confondues était de 14 % (n = 121) et 61,7 % (n = 535) avaient une Covid-19 cliniquement sévère avec une diarrhée ou des nausées/vomissements. La cause la plus fréquente de maladie hépatique chronique était la stéatose hépatique non alcoolique (52,6 %), suivie de l'hépatite C (21,9 %), de la maladie alcoolique du foie ou MAF (10,8 %) et de l'hépatite B (7,2 %). Les facteurs hépatiques spécifiques associés à un risque indépendant de mortalité globale plus élevée étaient la MAF (Hazard Ratio HR 2,42, la cirrhose décompensée (HR 2,91) et le carcinome hépatocellulaire (CHC) (HR 3,31). Au moins une comorbidité était retrouvée chez 89,5 % des patients : diabète, hypertension artérielle, obésité, hyperlipémie, BPCO et tabagisme actif. L'origine ethnique hispanique (Odds Ratio OR 2,33) et la cirrhose décompensée (OR 2,50) étaient indépendamment associées au risque de Covid-19 sévère. Les 3 principaux facteurs de risque d'acquisition du SARS-CoV-2 étaient l'exposition à des contacts malades (29,4 %), une récente visite dans un établissement de santé (11,0 %) ou le séjour en maison de retraite (8,4 %).

Les hépatopathies représentent un large spectre clinique allant de la maladie asymptomatique légère à la cirrhose décompensée sévère et au CHC. On ne sait pas quels patients concernés sont les plus vulnérables à la Covid-19. Cette étude apporte des éléments de réponse. Une décompensation hépatique nouvelle ou aggravée a été notée chez 7,7 % des patients infectés par le coronavirus. Trois facteurs hépatiques, la MAF, la décompensation hépatique et le CHC sont associés à la gravité de l’infection virale, en dehors des facteurs établis déjà bien connus.

Environ 90 % des porteurs d’une maladie chronique hépatique et de Covid-19 avaient, au départ, une maladie hépatique bénigne sans cirrhose ou une cirrhose compensée ; ils ont eu une évolution relativement favorable. Les patients atteints de cirrhose décompensée ont été très affectés par la Covid-19, avec un taux de mortalité toutes causes confondues de 31,4 %. Ces résultats concordent avec la morbidité et la mortalité plus élevées chez les patients atteints de cirrhose décompensée et de pneumonie grippale ainsi qu’avec ceux de Baja récemment rapportés avec le coronavirus.

Les 37 malades cirrhotiques surinfectés par le coronavirus présentent une mortalité similaire à celle des 127 patients atteints de cirrhose isolée, mais plus élevée que les 108 patients atteints de Covid-19 seule. La présence de comorbidités reste un facteur essentiel de différence de degré de gravité entre ces 3 groupes.

Autre sous-groupe à risque : les patients atteints de CHC

Les patients atteints de MAF sont connus pour être plus à risque d'infections en raison de la faiblesse du système immunitaire. Durant cette pandémie, l'augmentation de la consommation d'alcool souligne l'importance de cette association : un tiers des patients atteints d’hépatopathies et 50 % des patients atteints de MAF ont signalé une consommation quotidienne d'alcool, aggravant les mauvais résultats des patients cirrhotiques surinfectés par le SARS-CoV-2. Un autre sous-groupe à risque concerne les patients atteints de CHC. Le taux de mortalité toutes causes confondues dans ce sous-groupe était de 52,4 % (n = 11), presque 7 fois plus élevé que chez les patients sans CHC. Mais le nombre de patients est faible et ces mauvais résultats se retrouvent pour tous les patients atteints de cancer exposés au coronavirus.
Il est possible que la nature tertiaire des centres, la chronologie prospective/rétrospective inhérente à l’évolution rapide de l’infection à coronavirus et enfin la restriction de son dépistage à la phase initiale de la pandémie soient des facteurs limitants à cette large étude multicentrique.

Celle-ci permet néanmoins d’individualiser de nouveaux patients vulnérables à protéger dans le rebond pandémique actuel.

En conclusion, la maladie alcoolique du foie, la cirrhose décompensée et le carcinome hépatocellulaire sont associés à un risque accru de décès chez les patients atteints d'une maladie hépatique chronique et qui ont été atteints par la COVID-19. L’importance des comorbidités, qui participe à la mortalité des patients porteurs d’une stéatopathie fibrosante et d’un syndrome métabolique mérite d’autres études complémentaires. Enfin, l'origine ethnique hispanique et la cirrhose décompensée sont associées à la sévérité clinique de l’infection à coronavirus aux USA.

Dr Sylvain Beorchia

Références
Bajaj JS, Garcia-Tsao G, Biggins SW et coll. : Comparison of mortality risk in patients with cirrhosis and COVID-19 compared with patients with cirrhosis alone and COVID-19 alone: multicentre matched cohort. Gut 2020 ; 0:1–6. Doi :10.1136/gutjnl-2020-322118.
Kim D, Adeniji N, Eng M et coll. : Predictors of Outcomes of COVID-19 in Patients with Chronic Liver Disease: US Multi-center Study Clinical Gastroenterology and Hepatology, 2020; publication avancée en ligne le 15 septembre. doi: https://doi.org/10.1016/j.cgh.2020.09.027.

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