Un point sur le risque cardiovasculaire des bronchodilatateurs inhalés combinés dans la BPCO

Si les traitements inhalés combinant β2mimétique à longue durée d’action (LABA) et antimuscarinique à longue durée d’action (LAMA) ont prouvé leur efficacité pour améliorer les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), on craint cependant que ces traitements n’augmentent le risque cardiovasculaire. Yang et coll. publient dans le dernier numéro de l’European Respiratory Journal (1) les résultats d'une méta-analyse sur la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs (ECVM : infarctus du myocarde, accidents vasculaires cérébraux, décès d'origine cardiovasculaire) dans les essais randomisés consacrés aux effets des traitements inhalés combinant 2 bronchodilatateurs de longue durée d'action (LABA] et LAMA) ou combinant un LABA, un LAMA et un corticostéroïde inhalé (CSI, traitement triple) chez les malades atteints de BPCO. 

Une méta analyse sur plus de 90 000 sujets

L’étude porte sur 51 essais contrôlés randomisés incluant au total 91 021 sujets. La méthodologie étant de très bonne qualité selon les auteurs d’un éditorial (2) consacré à cet article, nous ne nous y attarderons pas. Le principal résultat est que l'association LABA/LAMA et les traitements triples LABA/LAMA/CSI augmentent le risque de survenue d’ECVM dans la BPCO. La comparaison du taux de survenue d’ECVM sous LABA/LAMA versus l’association LABA/ICS est de 1,6 % contre 1,3 % (risque relatif RR = 1,42 ; intervalle de confiance à 95 % [IC95] = 1,11-1,81). Concernant le traitement triple versus LABA/ICS le taux de survenue d’ECVM est de 1,6 % contre 1,4 % (RR = 1,29 ; IC95 = 1,03-1,61). L'analyse plus approfondie établit que d'une part l'utilisation au-delà de 12 mois de ces deux associations et d’autre part la sévérité de la BPCO (stade GOLD 3) sont des facteurs majorant le risque d’ECVM. Ces complications surviennent surtout si le score de risque cardiovasculaire estsupérieur à 1 % par utilisation du calculateur de risque de Framingham. Un travail récentétablit toutefois que 76 % à 92 % des BPCO ont un score cardiovasculaire dépassant cette valeur (3).

Lutter contre le tabagisme avant tout

Cette étude relance la discussion des choix thérapeutiques dans une pathologie comme la BPCO où la comorbidité cardiovasculaire est très fréquente. L'arrivée sur le marché de nombreux produits inhalés LABA et/ou LAMA dont les effets favorables ont été confirmés par des essais de grande ampleur a fait pencher la balance en défaveur de l'utilisation des CSI sauf dans le cadre des associations triples, réputées diminuer le risque d’exacerbations. Pour améliorer le rapport bénéfice/risque de ces médicaments, les auteurs de l’éditorial insistent sur l’importance de privilégier la lutte contre le tabagisme et la promotion de l'activité physique chez les malades BPCO recevant un traitement à visée cardiovasculaire, y compris des βbloquants cardiosélectifs s'ils sont indiqués (2). On rappellera toutefois le rachat en juillet 2021 de la société Vectura, spécialisée dans la mise au point de dispositifs d'inhalation bronchique, par l'industrie du tabac, au grand dam des professionnels de santé impliqués dans la prise en charge de la BPCO et des malades (4).

Dr Bertrand Herer

Références
(1) Yang M, et al. : Combination therapy with long-acting bronchodilators and the risk of major adverse cardiovascular events in patients with COPD: a systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2023 Feb 9;61(2):2200302. doi: 10.1183/13993003.00302-2022.
(2) Regard L, et al. : Inhaled therapy, cardiovascular risk and benefit-risk considerations in COPD: innocent until proven guilty, or vice versa? Eur Respir J. 2023 Feb 9;61(2):2202135. doi: 10.1183/13993003.02135-2022.
(3) Zagaceta J, et al. : Prospective comparison of non-invasive risk markers of major cardiovascular events in COPD patients. Respir Res. 2017 Sep 29;18(1):175. doi: 10.1186/s12931-017-0658-y.
(4) Hopkinson NS. : Vectura and Philip Morris: the leopard has not changed its spots. Thorax. 2022 Jun;77(6):537-538. doi: 10.1136/thoraxjnl-2021-218328.

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