VIH : suivre la formule U = U

En 2016 a été démarrée une vaste campagne de prévention dont le but final était l’éradication de la pandémie VIH /SIDA, mais aussi de la stigmatisation liée à cette maladie. Elle proposait notamment cette formule : U = U (Undectectable = Untransmittable), soit la notion qu’une non détectabilité équivaut à une non transmission. En d’autres termes, U = U signifie que les sujets VIH + sous traitement anti-rétro viral (ART), dont la charge virale est devenue indétectable et le reste de façon prolongée, ne peuvent pas transmettre sexuellement le virus à d’autres partenaires.  Ce concept, basé sur des preuves scientifiques fortes, a de vastes implications, tant pour le traitement de l’infection VIH que pour le vécu des séropositifs en terme de recul de la stigmatisation.

Dans un article récent publié dans le JAMA, Eisinger R., Dieffenbach C. et Fauci S. ont précisé les bases scientifiques sous tendant et étayant ce concept majeur. Ils ont détaillé également les implications comportementales, sociales et légales de la parité U = U.

Plusieurs études confirment l’impossibilité de transmission sexuelle quand la charge virale est indétectable

En 1996, une percée majeure en thérapeutique avait été la mise au point des tri thérapies, comprenant l’association de 3 molécules anti-VIH, dont un inhibiteur de protéases. La combinaison de ces nouveaux ART a entrainé une baisse considérable, pour un grand nombre de patients, de leur charge virale, l’annulant sous le niveau de détection et durant des périodes prolongées. Cette diminution majeure et durable dans le temps a permis l’émergence du concept U = U. Plusieurs essais cliniques ont confirmé cette équation, dont, le premier, un essai suisse mené en 2008, qui a démontré que les sujets séropositifs, non porteurs d’une autre infection sexuellement transmissible, chez qui, sous ART, la charge virale était devenue, puis maintenue indétectable, ne transmettaient plus sexuellement le VIH. Toutefois, du fait, souvent, d’un manque de rigueur dans les essais cliniques, l’adoption universelle du concept U = U a été longue et difficile. Il a fallu attendre en 2011 l’essai 052 de l’HIV Prevention Trials Network (HPTN) pour affirmer qu’une transmission croisée par voie sexuelle était impossible quand la charge virale était durablement abolie sous ART. Par la suite, de nombreux travaux ont confirmé cette notion. Entre autres, l’essai PARTNER 1 qui ne relève, en cas de charge virale durablement abaissée sous le seuil de 200 copies/mL, aucune transmission croisée après, approximativement, 58 000 actes sexuels pratiqués sans préservatif, le manque de puissance statistique de l’essai ne permettant pas, toutefois, de confirmer l’absence de risque chez les homosexuels masculins. Une confirmation a été apportée par l’analyse de 343 couples homosexuels discordants chez lesquels, après 16 800 pénétrations anales sans préservatif n’a été déplorée aucune transmission croisée directe lors d’un suivi de 588,4 couples- années quand la charge virale du partenaire séro- positif était durablement maintenue à moins de 200 copies/mL (étude Opposites Attrac).

Point fondamental, la validité du concept « U = U » dépend de la possibilité d’annuler et de maintenir indétectable la charge virale chez un séropositif donné. Trois éléments sont alors essentiels :
   -recevoir un ART d’efficacité maximale, avec une adhérence thérapeutique sans faille ;
   -garder une charge virale indétectable après 6 mois d’ART, en maintenant toujours une adhésion parfaite au traitement ;
   -monitorer, selon les recommandations du Department of Health and Human Service, la charge virale tous les 3 à 4 mois après obtention d’un taux de VIH1-ARN à moins de 200 copies/mL ; l’espacement pouvant atteindre ensuite 6 mois après 2 ans de charge virale indétectable ;
   -insister sur le risque d’un arrêt de l’ART, annulant alors la validité de l’équation « U = U ».

Seulement 20 % des séropositifs obtiennent une charge virale indétectable aux USA

En effet, prendre de façon continue et très régulière l’ART est essentiel pour l’obtention et le maintien d’une charge virale indétectable. Or, aux USA, en 2015, il a été montré que ce résultat n’avait été acquis que chez, approximativement, 20 % des séropositifs sous traitement et que 40 % n’avaient, par la suite pas pu maintenir cette suppression pendant plus de 12 mois. La cause majeure résidait dans le manque d’adhésion au traitement, lui-même lié à de nombreux facteurs, dont avant tout l’absence d’accessibilité à une prise en charge efficace et de qualité. La nécessité d’obtenir une charge virale indétectable 6 mois après le début de l’ART pour valider le concept « U = U » a été, une nouvelle fois, confirmée par une étude menée au Kenya et en Ouganda auprès de couples sérodiscordants, qui a mis en évidence le risque persistant de transmission croisée dans les 6 premiers mois du traitement, du fait d’une disparition, à ce stade, incomplète du virus dans le sang et les organes sexuels.
Aux USA, il est recommandé aux séropositifs une mesure de leur charge virale :
   -lors de la prise en charge initiale ;
   -lors de la mise en route de l’ART, ou de toute modification des modalités thérapeutiques ;
   -puis 2 à 8 semaines après le début de la tri thérapie, ultérieurement toutes les 4 à 8 semaines jusqu’ à obtention d’une charge virale à moins de 200 copies de VIH 1-ARN /mL ;
   -de répéter ensuite cette mesure tous les 3 à 4 mois chez les patients en stabilité immunologique, enfin, au-delà de 2 ans, tous les 6 mois.

Un arrêt intempestif de l’ART est suivi, habituellement, dans les 2 à 3 semaines, d’un rebond de la charge virale et donc de la réapparition du risque de transmission par voie sexuelle. A contrario, une revue systématique récente, incluant 12 essais cliniques, a confirmé que ce risque restait négligeable, de 0,00 transmission/100 personnes-années (intervalle de confiance à 95 % : 0,00- 0,28), chez des couples sérodiscordants dont le partenaire avait été capable, sous ART, de maintenir une charge virale nulle, contrôlée tous les 4 à 6 mois.

En définitive, malgré la conception de « U = U » il y a une dizaine d’années, ce n’est que récemment qu’ont émergé des preuves confirmant la réalité et l’acceptation scientifique de cette notion. Or, ses implications sont majeures dans différents domaines. Avant tout, « U = U » doit inciter les sujets séropositifs à se faire traiter, puis à maintenir, sous ART, une adhésion parfaite. Il doit aider à intensifier les efforts visant à un meilleur contrôle et, in fine, à une disparition de la pandémie VIH/SIDA car, à l’évidence, la prévention est un outil majeur pour contrer la dissémination de l’infection. Il a, aussi, pour mérite, de minorer les sentiments de peur et de culpabilité des malades ainsi que leur stigmatisation extérieure. En dernier lieu, ce concept peut avoir des implications légales en cas d’affaires criminelles impliquant des sujets séropositifs.

Dr Pierre Margent

Référence
Eisenger RW et coll. : HIV Viral Load and Transmissibility of HIV Infection : Undectable Equals Untransmittable. Point of View. JAMA., 2019 ; publication avancée en ligne le 10 janvier.

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Vos réactions (1)

  • Excellent article

    Le 24 janvier 2019

    Merci Docteur Pierre Margent pour cet article qui contribue à expliquer clairement et scientifiquement la formule U = U, encore largement ignorée de nombreux professionnels de santé. Les implications fondamentales pour les séropositifs (non seulement médicales, mais surtout sociales et sociétales) font de ces réalités la meilleure arme pour lutter contre la stigmatisation des personnes vivant avec le VIH.

    Philippe Merle

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