Enigme de la semaine : Au-delà des apparences (solution)

Les résultats de la scintigraphie cardiaque au PYP de cette patiente présentant une insuffisance cardiaque avec hypertrophie VG concentrique de révélation aiguë, ne répondaient pas aux recommandations du consensus d'experts multisociétal comme étant fortement suggestive d'amylose cardiaque à transthyrétine (TTR), mais était modérément suggestive étant donné la prise de grade 2 à 1 heure. De plus, les résultats sérologiques n’étaient pas en faveur d’une amylose AL.

Compte tenu de ces résultats scintigraphiques limites, elle a ensuite subi une biopsie endomyocardique. Des dépôts amyloïdes positifs au rouge Congo, présentant une biréfringence vert pomme en lumière polarisée, ont été identifiés sur l'échantillon de biopsie. La spectrométrie de masse en tandem par chromatographie liquide a été réalisée sur des peptides extraits de zones microdisséquées positives au rouge Congo de l'échantillon inclus en paraffine ; elle a détecté un dépôt amyloïde d'apolipoprotéine A-IV (apo A-IV), confirmant le diagnostic d'amylose secondaire à des dépôts amyloïdes de type apolipoprotéine A-IV.

L’Apolipoprotéine A-IV, cause rare d’amylose cardiaque

À ce jour, au moins 20 protéines amyloïdogènes différentes ont été documentées. Les amyloses cardiaques sont particulièrement évoquées chez un sujet âgé présentant une insuffisance cardiaque restrictive à fraction d’éjection préservée. L’amylose TTr est la plus fréquente, à côté de l’amylose AL plus rare. L'apolipoprotéine A-IV, rare cause d'amylose cardiaque, est synthétisée dans l'intestin et sécrétée dans la lymphe intestinale sous la forme d'une glycoprotéine associée à des particules de chylomicrons. L'apo A-IV dans les échantillons amyloïdes est omniprésente et considérée comme faisant partie de la signature universelle de l'amyloïdose systémique, quel que soit le type d'amyloïde. Cependant, des preuves de plus en plus nombreuses suggèrent que, bien que faisant partie du protéome amyloïde universel, l'apo A-IV peut être amyloïdogène, ce qui représente moins de 1 % des cas.

L'amylose dérivée de l'apo A-IV peut présenter des caractéristiques cliniques et histologiques particulières. Dans le cœur, l'apo A-IV génère des infiltrats nodulaires interstitiels. Une autre caractéristique notable est l'obstruction de la microvascularisation coronaire, qui peut provoquer des symptômes ischémiques.

Dans le cas présenté, il y avait une prise focale de PYP dans le ventricule gauche, mais la biopsie endomyocardique n'a pas mis en évidence d'amylose TTR. Bien que la scintigraphie au PYP n'ait pas été fortement suggestive d'une amylose cardiaque à TTR, la découverte d'une absorption focale du PYP suggère que l'apolipoprotéine A-IV peut entraîner des résultats faussement positifs au PYP et renforce le rôle de la biopsie endomyocardique en cas d'incertitude clinique.

Atteinte rénale associée

Dans le rein, l'apolipoprotéine A-IV forme des dépôts interstitiels médullaires étendus mais épargne le cortex. Comme les glomérules sont épargnés, l’insuffisance rénale chronique (IRC) progresse lentement et la protéinurie est généralement absente ou minime. Cette patiente présente une IRC relativement stable, de stade IV-V, diagnostiquée il y a plus de 15 ans et attribuée à une déplétion volumique chronique.

La découverte d'une amylose cardiaque à apo A-IV soulève la possibilité d'une atteinte rénale comme facteur contribuant à son IRC. Bien qu’elle n'ait pas subi de biopsie rénale pour confirmer le dépôt d'apo A-IV, la nature régulière du déclin de sa fonction rénale, associée à une légère protéinurie (28 mg/dL), est compatible avec une amylose rénale à apo A-IV. La biopsie rénale a un rendement diagnostique relativement faible dans les cas d'amylose à apo A-IV en raison des dépôts médullaires, par opposition aux dépôts corticaux.

Les dépôts d'apo A-IV appartenant au protéome amyloïde universel, l'immunohistochimie seule ne suffit pas pour établir le diagnostic. La spectroscopie de masse est nécessaire au diagnostic d'amylose à apo A-IV, car elle permet une semi-quantification de l’apo A-IV dans le dépôt amyloïde : elle est diagnostiquée lorsque l'apo A-IV est identifiée comme la forme primaire de l'amyloïde et que son abondance est au moins 2 fois plus élevée.

Le nombre de spectres de la protéine apo A-IV peut être utilisé pour différencier l'amylose à apo A-IV des autres formes d'amylose systémique. Cependant, l'utilisation de la spectrométrie de masse peut être limitée car elle est inaccessible dans de nombreux centres, mais les échantillons peuvent être envoyés à des centres extérieurs pour être analysés.

Des moyens thérapeutiques limités

Il n'existe actuellement aucun traitement reconnu ciblant l'amylose dérivée de l'apolipoprotéine A-IV. La réduction des taux circulants de la protéine amyloïdogène (chimiothérapie et greffe de cellules souches dans l'amylose AL ; silencers [silençage] et greffe de foie dans l'amylose TTR) améliore les résultats. Par conséquent, chez les patients atteints d'amylose à apo A-IV, l'utilisation de la cholestyramine, la perte de poids ou les régimes sans graisses pour réduire les taux de la protéine pourraient être une stratégie thérapeutique prometteuse. L'identification de l'amylose à apo A-IV est également importante pour éviter certains traitements, tels que la chimiothérapie ou le tafamidis dans les cas d'amylose AL ou TTR, respectivement.

Dans la série de cas de la Mayo Clinic, tous les patients en vie au moment du diagnostic initial d'amylose cardiaque dérivée de l'apo A-IV l’étaient encore au moment du dernier suivi (médiane de 79,2 mois depuis le diagnostic). Ceci suggère que l'amylose à apo A-IV, comparée à d'autres formes d'amylose, pourrait avoir un pronostic plus favorable.

Depuis l’épisode d’insuffisance cardiaque initiale, la patiente n'a pas été de nouveau hospitalisée avec l'intensification des diurétiques (40 mg de torsemide/jour, avec 20 mg supplémentaires pris si gain de poids de 1,3 kg ou plus). Au dernier suivi (19 mois après l'hospitalisation initiale), bien qu'elle semble cliniquement euvolémique, elle signale encore une dyspnée à l'effort. L’IRC de stade V est stable.

L'apolipoprotéine A-IV est une cause rare d'amyloïdose cardiaque, et peut entraîner des faux positifs à la scintigraphie. Elle doit être considérée comme une étiologie de l'amylose lorsque l'évaluation initiale ne permet pas de mettre en évidence une dyscrasie plasmocytaire ou des preuves définitives d'amylose à TTR. La question de savoir si les thérapies visant à abaisser les taux d'apolipoprotéine A-IV influencent la progression de la maladie n'est pas claire et doit faire l'objet d'études plus approfondies.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Mohammed Basel Allaw, MD and others, Don’t Judge a Book By Its Cover: A Case Report of Apolipoprotein A-IV Cardiac Amyloidosis, European Heart Journal - Case Reports, 2023 , ytad341, https://doi.org/10.1093/ehjcr/ytad341

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