Enigme de la semaine : Retour à l’hôpital (solution)

Retrouvons ce septuagénaire qui, devant ses dorsalgies persistantes, a bénéficié d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) du rachis sans et avec injection de produit de contraste (Figure 1A). Celle-ci, réalisée 2 semaines après la radiographie, a mis en évidence une ostéomyélite T7-T8 et un discite avec atteinte des tissus mous paraspinaux. Les hémocultures à l’admission sont restées négatives.

Figure 1 :



Une évolution complexe

Une biopsie de cette lésion T7-T8 évocatrice d’ostéomyélite, guidée par tomodensitométrie (TDM), a été réalisée et une antibiothérapie empirique par ertapénème IV 1 g/j et vancomycine 1 500 mg IV deux fois/jour a été initiée. La culture de la biopsie était positive pour la présence d'E. coli MDR productrice de BLSE, sensible à l'ertapénème, semblable aux résultats d'hémoculture et d'urine de l'hospitalisation précédente, ce qui était en faveur d’une propagation hématogène à partir de l’infection urinaire récente. Par conséquent, l’administration de vancomycine a été interrompue et l'ertapénème IV (1 g/jour) a été prescrit pour une durée de 8 semaines.

Après une amélioration initiale, les dorsalgies se sont aggravées après 4 semaines. L’IRM de contrôle a montré une discite/ostéomyélite T7-T8 progressive accompagnée de modifications phlegmoneuses et d'un petit abcès paraspinal gauche (Figure 1B). Le patient a été réadmis à l’hôpital et a subi une aspiration guidée par scanner de l’abcès, ce qui a apporté une amélioration des symptômes.

Le traitement par ertapénème a été interrompu pour de la vancomycine 1 500 mg deux fois/jour IV asociée à 3,375 g de pipéracilline-tazobactam /6 heures. Là encore, aucune intervention neurochirurgicale n’a été recommandée en raison de l’absence de déficit neurologique. La culture de l’aspiration a de nouveau isolé la même E. coli MDR, avec une résistance à l'ampicilline, à la céfazoline, au céfépime, à la ceftriaxone et à la ceftazidime.

L'échantillon cultivé n'était pas non plus sensible à la tétracycline, à la lévofloxacine ou à la gentamicine et ne présentait qu'une sensibilité intermédiaire à la pipéracilline-tazobactam. Parce que E. coli a montré une croissance minime avec le triméthoprime ainsi qu'avec l'ertapénème, le traitement est repassé à l'ertapénème IV 1 g/jour au lieu de la vancomycine/pipéracilline-tazobactam.

Après 5 jours d'hospitalisation, il a pu regagner son domicile avec une autre cure de 8 semaines d'ivertapénème 1 g /jour, suivie d'une cure de 4 semaines de triméthoprime-sulfaméthoxazole po. Les dorsalgies ont progressivement régressé avec une amélioration substantielle 12 semaines après sa sortie. L’IRM de contrôle (Figure 1C) a montré une amélioration globale de la discite/ostéomyélite T7-T8, ainsi qu'une diminution de l'inflammation des tissus mous. 

Une dorsalgie rare mais plus grave que d’autres

Les douleurs rachidiennes aiguës sont un des motifs les plus fréquents de consultations (prévalence au cours de la vie > 60 %). En l'absence de signaux d'alarme, tels qu’une fièvre, une sensibilité rachidienne et/ou un traumatisme, des déficits neurologiques, la plupart des cas peuvent être traités de manière conservatrice sans nécessiter d'imagerie, et une résolution spontanée des symptômes peut être attendue. Cependant, il convient de garder en tête la possibilité d’un diagnostic différentiel et d’encourager un suivi rapproché et de rechercher les symptômes d’alerte lors des visites de suivi. 

L'une des causes les plus préoccupantes de rachialgie avec signes d'alerte est la discite, inflammation de l'espace intervertébral, souvent causée par une infection et accompagnée d'une ostéomyélite de l'os environnant. Les causes les plus fréquentes de spondylodiscite infectieuse sont la propagation hématogène des micro-organismes (plutôt que la propagation contiguë) et l'inoculation directe à partir d'un traumatisme ou de procédures invasives. L'ostéomyélite vertébrale est rare, survenant chez 1 personne sur 250 000 à 450 000 par an. Elle a été associée à plusieurs facteurs de risque, notamment le diabète, l'immunosuppression, l'âge avancé, l'utilisation à long terme de corticostéroïdes et la chirurgie du rachis.

Dans le cas présent, ce patient ne présentait pas d'immunosuppression claire. Le seul facteur de risque identifiable de bactériémie et de sepsis ayant finalement conduit à une ostéomyélite était une infection urinaire dans le cadre d'une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Il est important de traiter l’HBP obstructive, car cela peut empêcher la rétention d’urine et réduire le risque d’infection urinaire, ce qui aurait finalement permis d’éviter la bactériémie initiale ici.

Les directives de l’IDSA

En cas de suspicion d’ostéomyélite, en particulier en présence de signes d'alarme, une radiographie normale devrait inciter à une évaluation plus approfondie. Les lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) recommandent fortement l'IRM du rachis comme imagerie diagnostique de choix en cas de suspicion d’ostéomyélite en raison de sa sensibilité de 97 %, de sa spécificité de 93 % et de sa précision de 94 % dans ce diagnostic. Pour les patients suspectés de VO qui présentent plusieurs foyers de sensibilité à l’examen clinique rachidien, une IRM du rachis entier peut être justifiée à la recherche de plusieurs foyers d’infection. 

Les directives de l'IDSA soulignent également l'importance des marqueurs inflammatoires biologiques, tels que la CRP et la vitesse de sédimentation. Bien qu’ils ne soient pas spécifiques, s’ils sont augmentés chez les patients souffrant de maux de dos, ils ont une sensibilité de 94 % à 100 % pour une ostéomyélite, en particulier la CRP qui augmente tôt au cours de la maladie. Ces tests sont fortement recommandés pour le suivi, notamment après 4 semaines de traitement antimicrobien. Comme on le voit dans le cas présent, jusqu'à 40 % des patients ont un nombre de leucocytes normal. 

L'IDSA signale S. aureus comme principale cause microbiologique d’ostéomyélite. Cependant, les hémocultures peuvent être inadéquates pour le diagnostic ; par conséquent, si un patient est cliniquement « suspect », mais que les hémocultures sont négatives, l'IDSA recommande une biopsie guidée par l'imagerie.

Les recommandations de l'IDSA pour le traitement sont en faveur d’une durée totale des antibiotiques de 6 semaines, qui peut être prolongée en cas de risque d'infection persistante, à l’exception des Brucella qui doivent être traitées pendant 3 mois. 

Il faut donc se rappeler que les résultats de la radiographie standard peuvent être négatifs au début de l'ostéomyélite, ce qui renforce l'importance du suivi post-hospitalier pour tous les patients dans les 1 ou 2 semaines suivant la sortie de l'hôpital, particulièrement à la suite d’une bactériémie. Si un traitement symptomatique, y compris une kinésithérapie, n'améliore pas la dorsalgie, d'autres causes telles qu'une infection doivent être envisagées. Enfin, une suspicion clinique élevée d'ostéomyélite vertébrale doit être maintenue pour les patients présentant des douleurs dorsales aiguës associées à des signes d'alerte.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Green CA, Mbatidde L, Shah JR, et al. A Case of Confounding Back Pain. Am J Case Rep. 2023 Jun 12;24:e939784. doi: 10.12659/AJCR.939784.

Copyright © 2023 JIM SA. Tous droits réservés.

Réagir

Vos réactions (1)

  • Retour à l'hôpital : nosologie

    Le 08 septembre 2023

    Observation "classique" pour un rhumatologue formé à l'école française... mais il est toujours instructif de rappeler les pièges que peuvent cacher une "banale" dorsalgie à ne pas intituler trop vite "mécanique"...
    Mon attention s'est portée cependant sur la formulation du diagnostic : une atteinte infectieuse rachidienne ne peut pas être dénommée "ostéomyélite", terme approprié aux os longs. Lorsque qu'une vertèbre seule est atteinte, c'est la (rare) spondylite infectieuse. Le plus souvent – comme ici – l'infection touche d'abord un disque puis s'étend aux deux vertèbres adjacentes : c'est donc une "spondylodiscite", dont le modèle historique est le mal de Pott.
    Petite remarque en passant, mais hommage à nos maîtres qui ne toléraient pas d'approximations dans les termes et dénominations – notamment le Pr Stanislas de Sèze, à l'origine de toute une école illustrée par de multiples élèves – dont le signataire de ce billet...

    Dr Jean ROUSSAT

Réagir à cet article