Enigme de la semaine : un allergène très bien caché (solution)

Retrouvons notre Chloé victime d’un accident allergique au décours d’un repas qui s’était terminé par un collier de bonbons. Or c’est en manipulant ce collier que l’allergologue a constaté que les bonbons colorés mangés par Chloé étaient montés sur…un élastique de latex.

Le diagnostic a alors été rapidement confirmé : le PT au latex (induration/érythème en mm) était positif (6 mm x 23 mm) ainsi que le dosage des IgEs dirigées contre le latex (82,56 kUA/L.)

Chloé n’était donc pas allergique aux colorants des bonbons, mais au latex qui les solidarisait sous la forme d'un collier : elle en possédait quatre qu'elle avait portés au fur et à mesure de sa consommation de bonbons. En précisant encore l'interrogatoire, on s'apercevait que des épisodes d’angio-œdème et d’urticaire étaient apparus rapidement après avoir passé les colliers autour du cou, à n'importe quel moment de la journée, ou à la fin du repas. La recherche d’une sensibilisation aux fruits a été négative en dehors d’un résultat douteux pour le kiwi, par ailleurs consommé sans incident par l’enfant. Quant aux lésions cutanées, elles traduisaient une réactivation de la DA en période d’émissions polliniques, ce qui est classique, et aussi les effets du latex.

Cette observation illustre la difficulté de certains diagnostics allergologiques. Classiquement, l’apparition de symptômes d’allergie IgE-médiée pendant ou après un repas, dans les minutes ou les deux heures qui suivent, évoque en premier lieu une allergie alimentaire (AA), surtout chez les atopiques comme Chloé atteinte d’eczéma et de pollinose, mais pas seulement, car cette situation peut survenir de novo chez un individu peu ou non atopique

Déjà ancienne, la conférence de consensus de 2004 sur la prise en charge de la DA (1), principalement organisée et produite par les dermatologues non-pédiatres, a émis un avis restrictif sur le rôle étiologique de la DA dans la survenue des AA. En revanche, les pédiatres allergologues recommandent depuis longtemps d’effectuer des tests allergologiques chez un enfant ayant une DA associée à un ou plusieurs symptômes évocateurs d'AA, après l’ingestion ou le contact avec un aliment : syndrome d’allergie orale (SAO) décrit par Amlot et Lessof, qui peut s'aggraver jusqu'à l'anaphylaxie dans 15 à 20 % des cas.

On parle alors de "SAO aggravés", même si le syndrome d'allergie orale d'Amlot et Lessof a la réputation d'être bénin, notion qui mérite d'être revue ou, au minimum, d'inciter le praticien à la prudence. Cette aggravation est probablement plus à craindre chez un individu fortement atopique, comme dans le cas présent, que devant un SAO isolé (2, 3, 4, 5).

Le latex, un allergène très souvent masqué

Le latex est très souvent un allergène masqué. La liste des objets qui contiennent du latex est très longue. Si le latex est présent dans les gants ménagers et chirurgicaux, les ballons à gonfler, les chambres à air, les sondes (etc.), on en trouve aussi dans les chaussures, les sous-vêtements, les rubans adhésifs pour raquettes, et diverses sortes de colliers ….

Dans une observation pédiatrique, il contaminait des balles en plastique d’un puits de jeu, responsables d’une anaphylaxie sévère chez deux jeunes enfants (6). Dans un autre cas, c’est le latex des gants du vendeur, revêtus par souci d’hygiène, qui avait contaminé un beignet à la crème, responsable d’un choc anaphylactique par procuration chez un enfant connu pour être allergique au latex (7).

Le diagnostic d’allergie au latex est basé sur plusieurs critères : i) atopie, facteur de risque très fréquent comme chez notre patiente ; ii) exposition professionnelle; iii) positivité du PT à l’aide d’une solution commerciale standardisée et homogène, préférable au PT à travers un morceau de gant ; iv) positivité des dosages des IgEs pour lesquels on dispose d’un dosage par ImmunoCap (k82) qui est une source allergénique naturelle enrichie en allergène recombinant rHev b5) et de dosages d’IgEs contre plusieurs allergènes recombinants en particulier r Hev b5 (k218)et rHev b 6.01 (8).

En pratique, une question mérite d'être posée : Le latex doit-il faire partie de la batterie systématique des tests cutanés d’allergie ? Pour certains, la réalisation systématique d’un PT au latex ne serait pas indispensable en routine car cet allergène ne vient qu’en vingtième position dans une étude portant sur 404 patients âgés de 1 à 85 ans (en moyenne 30 ± 27,1 ans) testés consécutivement (9).

Dans une étude, la fréquence de la positivité PT au latex n’était que de 2,5 %, chiffre à comparer avec 43 % pour D. pteronyssinus, 33 % pour les pollens de graminées, 25 % pour le chat, et 13 % pour le chien. Cette opinion est renforcée par les chiffres de prévalence des sensibilisations au latex qui varient entre 0,7 % chez des enfants en population générale et 6,6 % chez des adultes (10). Néanmoins, dans leur pratique professionnelle, les allergologues incluent très souvent le latex dans la batterie systématique, probablement parce que les symptômes de cette allergie sont souvent intenses et que l’expérience professionnelle montre que le diagnostic de cette allergie peut être difficile, ce qui était le cas dans l'observation de Chloé.

Reste le chapitre, important en pédiatrie des "objets dangereux" ou, au minimum, des "objets et dispositifs à risque" qui méritent d'être signalés et évités. Nous pensons que c'est le cas pour ce type de collier. Nous avons effectué une recherche systématique sur le moteur de recherche habituel dont nos ordinateurs disposent, et nous n'avons eu aucune peine à trouver plusieurs exemplaires de ces colliers de bonbons colorés, le plus souvent vendus en plusieurs exemplaires emballés.

Nous pensons qu'il n'est pas inutile de mettre en garde les familles contre les dispositifs et les jouets à risque

 — Dans le cas présent, on voit mal comment le fabricant pourrait ne pas se servir d'un élastique s'il tient à assembler les bonbons sous la forme de colliers. Mais le risque allergique, bien que relativement rare, n'est pas nul. Sur le plan biomécanique, nous ignorons s'il existe d'autres matériaux extensibles qui ne seraient pas de latex.

— En revanche, nous avons une expérience de l'endoscopie interventionnelle chez l'enfant et l'adolescent qui porte sur plus de 200 corps étrangers bronchiques (CEB). Nous avons extrait par bronchoscopie rigide sous anesthésie générale une variété extraordinaire de CEB, variété dont la plupart des médecins non-pneumologues n'ont qu'une faible idée.

Les plus communs sont les graines (cacahuètes en particulier) et quelques exemples de bonbons. Nous pensons que les bonbons donnés isolément sont moins dangereux que les petits bonbons de colliers dont des morceaux peuvent être inhalés, consommés hâtivement, dans le contexte qui n'est pas celui d'un bonbon isolé, donné comme récompense. Mais nous touchons ici à des questions d'éducation et de consommations qui sortent du cadre imparti… Pour le lecteur que la question des CEB intéresse nous donnons une référence abondamment illustrée (11).

Conclusion

L'observation rarissime qui vient d'être présentée concerne le cas, à notre connaissance unique, d'une allergie au latex solidarisant un des bonbons colorés en forme de collier. D'emblée les colorants et additifs ont été incriminés car c'est un diagnostic populaire, le plus souvent non confirmé ! Le cas de cette enfant nous a permis d'indiquer les critères simples du diagnostic de l'allergie au latex.

Elle nous a donné aussi l'occasion de passer en revue quelques points forts de la conduite diagnostique en présence d'une allergie alimentaire. On ne peut pas se contenter d'un diagnostic vague autoproclamé mais il faut que celui-ci soit entériné par le diagnostic fiable d'un allergologue rompu au diagnostic des AA. De plus en plus ce diagnostic, souvent complexe, doit être confié à des centres experts en allergologie alimentaire, tant la fréquence des AA a augmenté, et sachant qu'un patient peut être allergique à plusieurs aliments à la fois.

Pr Guy Dutau

Références
1) Conférence de consensus. Prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant. http://www.allergienet.com/wp-content/uploads/2013/04/Consensus-da041.pdf. 20 octobre 2004.
2) Moneret-Vautrin DA, Kanny G, Rancé F, Dutau G. Manifestations cutanées dans l'allergie alimentaire. Résultats préliminaires de l'enquête CICBAA (300 observations). Rev Fr Allergol 1996; 36(3): 233-238.
3) Eigenmann PA, Sicherer SH, Borkowski TA, Cohen BA, Sampson HA. Prevalence of IgE-mediated food allergy among children with atopic dermatitis. Pediatrics 1998; 101(3): E8.
4) Amlot PL, Kemeny M;, Zachary P, Parkes M, Lessof MH. Oral allergy syndrome (OAS): symptoms of IgE- mediated hypersensitivity to foods. Clin Allergy, 1987;17(1):33-42.
5) Van der Brempt X, Sabouraud-Leclerc D. Le syndrome oral (SO) est-il toujours bénin ? Rev Fr Allergol 2029: 59 (2): 177-179.
6) Fiocchi A, Restani P, Ballabio C, Bouygue GR, Serra A, Travaini M, Terracciano L. Severe anaphylaxis induced by latex as a contaminant of plastic balls in play pits. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(2): 298-300.
7) Bernardini R, Novembre E, Lombardi E, Pucci N, Marcucci F, Vierucci A. Anaphylaxis to latex after ingestion of a cream-filled doughnut contaminated with latex. J Allergy Clin Immunol 2002; 110(3): 534-5.
8) Dutau G. Dictionnaire des allergènes. Voir : Latex pp 191-199. Phase 5 Éditeur, 2007, Paris1 volume (352 pages).
9). Bousquet PJ, Gallega MP, Dhivert-Donnadieu H, Demoly P. Latex is not essential in a standardized skin prick test battery. Allergy 2005; 60(3): 407-8.
10) Bernardini R, Novembre E, Ingargiola A, Veltroni M, Mugnaini L, Cianferoni A, Lombardi E, Vierucci A. Prevalence and risk factors of latex sensitization in an unselected pediatric population. J Allergy Clin Immunol 1998; 101(5): 621-5.
11) Dutau G. Corps étrangers des voies respiratoires : un diagnostic souvent retardé ou méconnu. Pédiatrie Pratique, 20 octobre 2022.

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Vos réactions (1)

  • Allergie

    Le 14 septembre 2023

    Bonsoir n’y a-t-il pas une allergie croisée avec le kiwi ? Merci

    F. Lods, médecin retraitée

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