Menorragies : sterilet au levonorgstrel ou endometrectomie ? Le sujet fait couler de l’encre

Les ménorragies sont un problème fréquent, affectant plus d’un quart des femmes en âge de procréer. Dans le passé, 60 % des patientes consultant pour cette pathologie se voyaient hystérectomisées. Aujourd’hui, elles peuvent bénéficier de traitements beaucoup moins invasifs : le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel et l’ablation de l’endomètre.

Évaluer l’efficacité et le coût de deux stratégies de traitement des ménorragies, tel était l’objectif de ce travail1. La comparaison portait sur l’insertion d’un dispositif intra-utérin au lévonorgestrel par rapport à l’endométrectomie.

L’étude était randomisée, multicentrique dans divers cabinets de médecine générale et services de gynécologie néerlandais, et portait sur le rapport coût-efficacité.

Ont été sélectionnées 270 femmes présentant des ménorragies, âgées d’au moins 34 ans, sans pathologie intra-cavitaire ou cervicale, et non désireuses de future grossesse. 132 femmes ont été traitées par le DIU au lévonorgstrel (Mirena®) posé par un généraliste ou un gynécologue le plus souvent au cabinet, et 138 par ablation de l’endomètre par thermocoagulation (NovaSure®) pratiquée par un gynécologue en consultation (42 %) ou au bloc opératoire (58 %), sous anesthésie générale, loco-régionale, par bloc paracervical ou simple sédation.

Les coûts médicaux directs ont été calculés, de même que les coûts non médicaux, directs et indirects. Le critère primaire d’efficacité était l’évaluation des pertes sanguines menstruelles à 24 mois, mesurées par le score moyen du Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC). Un second résultat a été également choisi : la réduction du flux menstruel attesté par un score inférieur de 75 points au PABC par rapport au score initial.

DIU au lévonorgestrel : un choix raisonnable en première intention

L’analyse des coûts a finalement porté sur 132 femmes ayant eu une ablation de l’endomètre et 115 ayant bénéficié d’un DIU au levonorgestrel.

20 % des femmes ayant eu une endométrectomie et 35 % de celles ayant eu le DIU ont eu une ou plusieurs nouvelles interventions au cours des deux ans de l’étude (traitement médicamenteux, hystéroscopie, hystérectomie ou encore la méthode de l’autre groupe). Le coût de ces nouvelles interventions a été pris en compte.

Le coût total par patiente était de 2 285 euros quand on choisissait le stérilet au lévonorgstrel contre 3 465 euros en cas d’endométrectomie, soit une différence de 1 180 euros.

À 24 mois, la moyenne du score PBAC était de 64,8 pour le stérilet et 14,2 pour l’endométrectomie, soit une différence de 50,5 points (IC 95 % : 4,3 – 96,7).

Dans le groupe lévonorgestrel, 87 % des femmes avaient une chute d’au moins 75 points au score PBAC, contre 94 % dans le groupe endométrectomie (RR = 0,93 ; IC 95 % : 0,85 – 1,01).

Une stratégie de prise en charge débutant par l’insertion d’un DIU au lévonorgstrel est donc moins coûteuse que l’endométrectomie, l’étude n’ayant pas démontré de différence statistiquement significative concernant l’efficacité.

Cependant, le traitement par DIU est moins invasif et réversible, ce qui en fait une option acceptable en termes de coût-efficacité… Mais tout dépend évidemment du choix de la patiente après information claire concernant les chances de succès.

Dans un commentaire2, S. Maheux-Lacroix, de l’université Laval, Québec, incite à la prudence dans l’interprétation de cette étude. Les comparaisons de coûts seraient plus correctes si elles étaient faites en tenant compte des prises en charge au cabinet ou lors d’une hospitalisation, ce qui dépend entre autres de la demande des patientes et des habitudes des professionnels. D’autre part, l’étude se déroule sur une période de deux ans, ce qui est très court, et ne permet pas de prendre en compte les abandons et les éventuelles nouvelles interventions à plus long terme, qu’elles soient médicamenteuses ou chirurgicales. Au total, les deux méthodes sont efficaces, peu invasives et permettent d’éviter une hystérectomie dans de nombreux cas. Si le DIU au lévonorgestrel a de nombreux avantages outre le coût, certaines femmes refuseront cependant la méthode du fait des possibles effets secondaires d’un traitement hormonal. C’est finalement le choix de la patiente qui guidera l’option thérapeutique.

Le traitement des ménorragies est décidément sujet à de nombreuses publications. Dans un article récent3, il est conseillé, pour éviter les réinterventions après endométrectomie de poser un DIU au lévonorgestrel…

Dr Charles Vangeenderhuysen

Références
1. MJ van den Brink et al. The levonorgestrel intrauterine system versus endometrial ablation for heavy menstrual bleeding: a cost-effectiveness analysis. BJOG. 128(12):2003-2011. DOI : 10.1111/1471-0528.16836.
2. S Maheux-Lacroix. The levonorgestrel intrauterine system versus endometrial ablation: when the choice of treatment goes beyond its efficacy. DOI : 10.1111/471-0528.16839
3. T Oderkerk et al. The combined use of endometrial ablation or resection and levonorgestrel-releasing intrauterine system in women with heavy mesntrual bleeding: a systematic review. Acta Obst Gyn Scan 2021;100(10):1779-87. DOI : 10.1111/aogs.14219.

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Vos réactions (2)

  • Terminologie

    Le 03 novembre 2021

    Précisions de terminologie. Selon la nomenclature FIGO (cf le site de la FIGO et Malcolm MUNRO), on ne doit plus évoquer les termes de ménorragies, métrorragies, etc, au cours de la période reproductive mais celui de saignements utérins anormaux (abnormal uterine bleeding). Et comme le fait l'auteur de l'article, en cas de pertes abondantes, il faut parler d'hémorragies utérines importantes (heavy menstrual bleeding).

    Dr Joël Crequat

  • Une hysterectomie tout simplement

    Le 15 juin 2022

    Dans le cas de patientes ne desirant plus d'enfants, vu le nombre de cancers de l'endometre et la difficulté diagnostique de ceux ci surtout chez ces patientes et le cancer du col bien sur, pourquoi ne pas proposer (et non imposer) une hysterectomie tout simplement qui réglera le problème définitivement et bien d'autres comme la contraceptionplus et moins bien acceptée difficile à cet age? Un reste de catholicisme sans doute...

    Véronique Raphel (CDS)

    V.Raphel infirmière-medecin

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